Absztrakt

2017 és 2019 között az EMMI felkérésére a Magyar Addiktológiai Társaság szakmai segédletet készített a korai kezelésbevétel nemzetközi kontextusáról, hazai és nemzetközi gyakorlatáról, valamint módszertani ajánlásokat fogalmazott meg a területen dolgozó szakemberek számára. Erre alapozva képzési program kidolgozására, 2021–2022-ben pedig pilotprojekt megvalósítására került sor. Jelen tanulmányban e projektről, a módszertanról és az értékelő/monitorozó tevekénység elsődleges eredményeiről számolunk be, továbbá a kezdeményezés fenntarthatóságával kapcsolatos javaslatokat is teszünk. A projekt tapasztalatai alapján elmondható, hogy a megvalósításba bevont szakemberek a teljes futamidő során együttműködtek, és pozitívan értékelték a szakmai fejlődést, a tudás és a kompetenciák bővülését. Érzékenységük és problémalátásuk árnyaltabbá és proaktívabbá vált, fokozódott a motiváció a kliensek specifikus ellátásba irányítására. A különböző szakmacsoportok közötti kooperáció előmozdításának eszközei azonban szegényesek. A hosszú távú fenntarthatóság proaktív szakmapolitikai erőfeszítések nélkül nem biztosítható.

Kulcsszavak:korai kezelésbevétel, szakmaközi együttműködés, képzés, szupervízió, értékelés

DOI: 10.56699/MT.2025.1.4

A korai kezelésbevétel olyan speciális beavatkozások gyűjtőfogalma, melyek azokat a rizikócsoportokat célozzák meg, amelyek tagjai érintettek valamely ártalmas viselkedés szempontjából. A pszichoaktív szerek használatára vonatkozóan ez azt jelenti, hogy a személlyel még időben, „korán”, azaz szerhasználói „karrierjének” egy viszonylag korai szakaszában lépünk kapcsolatba, hogy megelőzzük állapotának a romlását, a függőség és egyéb mentális betegségek kialakulását, valamint a szerhasználatból eredő ártalmakat és az életvitel jelentős megromlását (Kaló–Kun, 2018; Kendall–Kessler, 2002; Koposov et al., 2005; Liddle et al., 2004; Tait et al., 2002). A korai kezelésbevétel célja az egészségagatartás és a szociális funkciók erősítése, az információátadás, a kezeléssel kapcsolatos motiváció növelése és az el- látórendszerbe vetett bizalom építése. A korai kezelésbevétel, amennyiben az ellátások kontinuumának perspektívájából tekintjük, hídszerepet tölt be a prevenció és a kezelés/ellátás között.

A szakirodalom szerint (Health Canada, 2006; NSW Department of Health, 2005) a korai kezelés- bevételi technikák sikeresen alkalmazhatók nem addikcióspecifikus ellátásokban, például a háziorvosi praxisban, munkahelyeken, gyermekvédelmi intézményekben, szociális szolgáltatásokban, sürgősségi ellátásban, szabadidős helyszíneken és internetes platformokon. A korai kezelésbevételi tevékenység két legfontosabb tartalmi pillére a probléma időben való felismerése és a kliens továbbirányítása (referral) megfelelő specifikus ellátásokba. E két tényező egyidejű figyelembevétele és sikeres megvalósítása számos szervezeti és tágabb kontextuális tényezőtől függ, s biztosításuk elengedhetetlen feltétele a későbbi korai kezelésbevételi tevékenység eredményességének. Korábbi jó gyakorlatok alapján (NSW Department of Health, 2005) az eredményesség szempontjából kulcsfontosságú a szervezetek együttműködése, melynek alapja a tisztelet, a partnerség, a koordinált munka, illetve az egymástól tanulás, és mindezt a kliensek, a munkatársak és a közösség iránti felelősség vállalásának kell kísérnie.

A korai kezelésbevételi tevékenység a gyakorlatban számos akadályba ütközik. Ezek az akadályok ismerethiányból, az intézményi kultúrák eltérő működéséből, valamint a jogszabályi környezet sajátosságaiból erednek. Egy 2018-as tanulmány (Valaitis et al., 2018: 4) hét intézményi tényezőt azonosított, melyek megléte javítja, míg a hiányuk jelentékeny mértékben rontja a különböző intézményi szereplők közötti együttműködés lehetőségeit:

1. egyértelmű mandátum (felelősségkör), célrendszer és jövőkép meghatározása az együttműködő partnerek viszonylatában;
2. stratégiai koordinációs és kommunikációs mechanizmusok megléte;
3. a formális szervezeti vezetők példaadása;
4. az együttműködést előnyben részesítő szervezeti kultúra megléte;
5. a rendelkezésre álló források optimális felhasználása;
6. az emberi erőforrás optimális és célirányos felhasználása;
7. a programok és szolgáltatások kollaboratív eljárásrendben történő megvalósítása.

A fenti tényezők dinamikus kölcsönhatásban fejtik ki hatásukat, és valamennyi esetben további hatótényezők is azonosíthatók, például az adott szektorban a dolgozók képzettségi előzményei, megelőző munkatapasztalatok és általában a szakpolitikai kontextus.

További befolyásoló tényező a megközelítés társadalmi elfogadottsága. Hazánkban az addikciós problémákkal kapcsolatosan a társadalom rendkívül elutasító álláspontot képvisel, ez egyértelműen tükröződik az elmúlt évtizedekben végzett drogepidemiológiai vizsgálatok eredményeiben (Paksi et al., 2021; Felvinczi et al., 2021). Mind az alkoholproblémával küzdőkkel, mind az illegális szerek használóival kapcsolatban a magyar népesség több mint 80 százaléka markánsan elutasító attitűdöket tanúsít, amennyiben az elutasítás nagyságrendjét a Bogardus-féle társadalmi távolság skála szomszédsági viszonyok elfogadására/elutasítására vonatkozó tételével mérjük (Felvinczi et al., 2021).

A Magyar Addiktológiai Társaság által megvalósított pilotprojekt előzményei és a megvalósítás tapasztalatai

A kábítószer-probléma kezelésével kapcsolatos kormányzati intézkedések koordinációjáért felelős minisztériumi szervezeti egység több fejlesztési projektet is kezdeményezett 2017 és 2019 között. Ezek egyike a korai kezelésbevétel nemzetközi kontextusának feltárását és módszertani ajánlások megfogalmazását, e tapasztalatok alapján képzési program kidolgozását, valamint egy konkrét magyarországi helyszínen pilotprojekt keretében a korai kezelésbevételi gyakorlat megvalósítását és a folyamat monitorozását célozta.

Az alábbiakban a pilotprojekt tanulságait összegezzük, majd általános megfontolásokat fogalmazunk meg egy ilyen jellegű kezdeményezés szélesebb körű megvalósításának lehetőségeiről és korlátairól.

A helyszín kiválasztása

A pilotprojekt helyszíneként olyan közepes-kis népességszámú települést kerestünk, ahol van egészségügyi alapellátás, nem addikcióspecifikus szociális és/vagy gyermek- védelmi alap, szakellátás, valamint az egészségügyi és szociális ágazathoz tartozó addiktológiai ellátás (kórházi osztály és/vagy járóbeteg-ellátás, alacsonyküszöbű/közösségi ellátás). Szükségesnek tartottuk továbbá, hogy a helyi szakemberek elkötelezettek legyenek az addikciós problémák és korai kezelésbevételi technikákkal zajló kezelésük iránt. A strukturális, intézményi szempontoknak több település is eleget tett, azonban végül, főleg a helyi szakemberek kinyilvánított motivációját szem előtt tartva, a választás Balassagyarmatra és a környező járásra esett.

A pilotprojekt megvalósításának egyes lépései

Toborzás

A helyszín kiválasztását követően korábbi szakmai kapcsolati hálónk igénybevételével kerestük azt a kulcsszemélyt, aki ismeri a helyi szolgáltatóspektrumot, és akitől azt vártuk, hogy segít a pilotprojektben részt vevő szakemberek toborzásában.

A toborzási tevékenység viszonylag zökkenőmentesen zajlott a nem addikcióspecifikus szociális és gyermekjóléti ellátások szakemberei, valamint a védőnői szolgálat körében, azonban jelentős nehézségekbe ütköztünk az alapellátásban dolgozó orvosok tekintetében. Ez utóbbi szakmacsoport időhiányra, kompetenciaproblémákra, az egészségügyi szolgáltatások folyamatos átszervezéséből adódó nehézségekre és a Covid-járvánnyal összefüggő többletfeladatokra hivatkozva zárkózott el az együttműködéstől. A toborzás eredményeképpen összesen tizenhét, a szociális-gyermekjóléti területen és az egészségügyi alapellátásban dolgozó kollégával sikerült elkezdenünk az együttműködést.

Képzési tevékenység

A pilotprojekt eredményes megvalósítása érdekében a korábbi fejlesztések eredményeire támaszkodtunk, így a korai kezelésbevétel támogatását szolgáló kézikönyvre és a képzési tapasztalatokra.

A képzési alkalmak két eltérő csoportot céloztak meg: egyfelől a területen tevékenykedő, addikcióspecifikus ellátást biztosító szervezetek munkatársait, másfelől nem addikcióspecifikus ellátásokban dolgozó kollégákat.

Képzés addikcióspecifikus ellátást nyújtó szervezetek munkatársai számára

A képzés során a pilotprojekt általános célkitűzéseinek bemutatásán túl arra törekedtünk, hogy addiktológiai felfrissítő képzés valósuljon meg, valamint a területen dolgozó kollégák a Magyar Addiktológiai Társaság szakértőinek bevonásával vitathassák meg az aktuális helyzet legjelentősebb kihívásait. Ezek közé tartozott egyfelől a kliensek problémáinak súlyosbodása, mely részben a pandémiával függött össze, másfelől az addiktív viselkedések spektrumának szélesedése (viselkedési addikciók terjedése, különös tekintettel az okoseszközök használatára és az intenzív/problematikus internethasználatra, új pszichoaktív anyagok használatára és a rendszeresen előforduló kettős diagnózisú kliensekre). A szociális/gyermekjóléti terület súlyos alulfinanszírozottságából eredő problémák széles körét sem lehetett figyelmen kívül hagyni. A képzés elsősorban a Magyar Addiktológiai Társaság által készített szakmai anyagban (Felvinczi–Sebestyén, 2018) található általános és specifikus szakmai ajánlásokra támaszkodott.

Képzés nem addikcióspecifikus ellátást nyújtó szervezetek munkatársai számára

A nem addikcióspecifikus ellátást biztosító szolgáltatások/szervezetek munkatársai esetében a képzés a korai kezelésbevétel elméleti megfontolásainak és a sporadikusan létező hazai gyakorlatnak a megismertetésére fókuszált. Különös hangsúlyt helyeztünk az intézményi szereplők lehetséges feladatainak áttekintésére, a hiányzó kompetenciák azonosítására, valamint a gyakorlati megvalósítási lehetőségek tartalmi és technikai elemeire. A képzés e kör esetében több lépcsőben valósult meg, egyre inkább mélyítve az ismereteket és gyakorlati kompetenciákat azzal kapcsolatban, hogy az eltérő szervezeti, ágazati pozíciókban dolgozó kollégák miképpen tudják hasznosítani mindennapi munkájuk során a korai kezelésbevétel jól működő gyakorlatából származó tapasztalatokat, ajánlásokat. A képzés ez esetben is a Magyar Addiktológiai Társaság által készített szakmai anyagra támaszkodott (Felvinczi–Sebestyén, 2018), kiemelt hangsúlyt helyezve az alábbi témakörökre:

• addiktológiai alapismeretek erősítése;
• hatékony intézményközi együttműködések kialakítása;
• a lakosság támogatása az ellátó intézményekről való ismeretszerzésben és a szol- gáltatások igénybevételében;
• támogató, bizalmi légkör kialakítása a klienssel;
• alapismeretek megszerzése a korai kezelésbevételről és a módszerek alkalmazása;
• hosszú távú együttműködés kialakítása a szakellátásba irányított

A képzés másik fontos elemét a pilotprojekt megvalósítását kísérő folyamatos szupervíziós alkalmak jelentették. Ezek segítették a szakembereket a megfelelő módszerek alkalmazásában, hogy a kliensekben tudatosodjanak, majd rendeződjenek addiktív zavaraik, és megfelelő, specifikusabb ellátási formákba sikerüljön továbbirányítani őket. A szupervíziós alkalmak gerincét az esetek, illetve a hozzájuk kapcsolódó személyes és szakmai reflexiók képezték.

Folyamatos kliensellátás és tevékenységadminisztráció

A pilotprojekt megvalósítási szakaszában az egyes nem addikcióspecifikus ellátásokban folyamatosan zajlott a kliensekkel az adott szolgáltatási szegmensre jellemző tevékenység. A résztvevők feladata az volt, hogy addiktológiai probléma gyanúja esetén a kép- zésben tanultak alkalmazásával tárják fel a problémát, dolgozzanak a tudatosításán és a megfelelő ellátási modalitás megtalálásán. Egyértelműen nem addiktológiai esetkezelési, hanem esetazonosítási, továbbirányítási és minimális intervenciós feladatokat kaptak a kollégák a már látótérbe került ügyfelek esetében. Ez nem jelentette az esetszám növekedését, csak az addiktológiai szempont beemelését az ellátásba, gondozásba.

A tevékenységadminisztráció során a kliensek azonosítása a TDI- (Kezelési Igény Indikátor) kódnak megfelelően történt, így lehetőség nyílt duplikációmentesen nyomon követni az ellátásokban megjelenő, addiktológiai vetületet is hordozó klienseket. A tevékenységadminisztráció szempontrendszere az alábbi témaköröket fedte le:

• kliensadatok;
• az ellátásba kerülés módja;
• a kliens által hozott probléma;
• a segítő által azonosított problémák;
• a beavatkozás során alkalmazott technikák;
• a beavatkozás során alkalmazott kommunikációs elemek;
• a továbbirányítás ténye.

A tevékenységadminisztrációs rendszer kialakítása során a szociális és gyermekjóléti ellátásokban alkalmazott információgyűjtési technikákra támaszkodtunk, a kialakított adatgyűjtési rendszer szolgáltatói oldali megfelelőségét pedig a bevont szakemberekkel folytatott intenzív konzultáció révén biztosítottuk.

Értékelés

A pilotprojekt keretében valódi eredményességértékelésre nem volt lehetőségünk. Az értékelőmunka a bevont szakemberek személyes percepcióit tárta fel abból a szempontból, hogy a kompetenciák bővülése, illetve a képzési és gyakorlati megvalósítás során szerzett tapasztalatok mennyire relevánsak és hasznosíthatók a mindennapi munkában. (Kaló et al., megjelenés alatt).

Az adatok elemzése alapján megállapíthattuk, hogy a szakmai ajánlások relevanciáját és megvalósíthatóságát, illetve a kompetenciákban történt személyes fejlődést eltérő módon értékelték a megkérdezettek, bár voltak pregnáns, egybehangzó tapasztalatok.

A korai kezelésbevétellel kapcsolatos ismeretek és gyakorlatok, valamint a klienssel közös támogató, bizalmi légkör kialakítása különösen fontosnak és relevánsnak bizonyult a különböző adatforrások tanúsága szerint.

A résztvevők arról számoltak be, hogy az esetleges szerhasználati problémákról vagy a szükséges viselkedésváltozásról sikerült nyíltabban és/vagy hatékonyabban kommunikálniuk klienseikkel azokban a helyzetekben, amelyekben a szűrést, a motivációs interjút és a család bevonását alkalmazták munkájukban, illetve a korai kezelésbevétel szemléletével összhangban cselekedtek, reflektálva szakmai működésükre.

Viszonylag háttérbe szorult a szakellátásba irányított klienssel kapcsolatos hosszú távú együttműködés kialakítása, biztosítása (a megkérdezettek nem annyira érezték fontosnak, és kevésbé is tudták megvalósítani a napi gyakorlat során; Kaló et al., megjelenés alatt).

A pilotprojekt általános tapasztalatai és konzekvenciái, a fenntarthatóság kritériumai

A pilotprojekt összességében beváltotta a hozzá fűzött reményeket, ennek ellenére nem tekinthetjük minden elemében sikeresnek. A legnagyobb problémát – a hiányzó ismereteken és gyakorlati készségeken túl – a következő területeken észleltük:

• valamennyi érdekelt fél bevonásával megvalósuló szakmaközi koordináció, központi szakmapolitikai támogatás,
• valamint a probléma relevanciájának valamennyi érdekelt fél körében történő felismerése.

Az alábbiakban röviden elemezzük e két kulcsfontosságú tényezőt, majd áttekintjük, hogy általában milyen előfeltételei vannak egy fejlesztési projekt intézményesülésének.

A szakmaközi koordináció elvi fontossága és gyakorlati hiánya

A pilotprojekt megvalósítása céljából kiválasztott helyszín eleget tett minden előzetesen megfogalmazott intézményi elvárásnak. A szakemberek, akikkel előzetesen több körben egyeztettünk, minden szempontból motiváltak voltak. Azonban már a korai egyeztetési fázisban is fény derült arra, hogy bár a nem addikcióspecifikus szociális és gyermekjóléti ellátásban dolgozó kollégák együttműködési készsége mind egymással, mind az egészségügyi szektorban dolgozókkal roppant nagy, hasonló nyitottságot az egészségügyi alapellátásban vagy a járóbeteg-ellátásban dolgozók részéről nem tapasztalnak. A területen dolgozó háziorvosok, házi gyerekorvosok közül senki nem vállalta a projektben való részvételt. Az előzetes egyeztetések során ugyan többen elismerték a probléma jelentőségét, valamint azt is, hogy az addiktív zavarral küzdők valóban megjelennek a szóban forgó ellátási formákban, azonban többnyire az volt a véleményük, hogy a beteg addiktív zavara nem tartozik az alapellátásban dolgozó orvosokra, nincs felhatalmazásuk ezzel kapcsolatban kérdéseket feltenni vagy javaslatokat megfogalmazni, hiszen e szempontok csak a betegek ellenállását váltanák ki. Felmerült az a szempont is, hogy teljesen szükségtelen az addiktív zavarokkal összefüggésben „felkavarni az állóvizet”, ugyanis az egészségügyi szegmensben dolgozók nem rendelkeznek tudással az intézményrendszer szereplőivel kapcsolatban, továbbá nem birtokolják azokat az ismereteket, melyek alapján az addiktív zavar súlyosságát képesek volnának megítélni. Az e szakemberek által megélt mindennapi nehézségek több okra vezethetők vissza:

1. Az orvosképzésben az addiktív zavarokkal való foglalkozás még mindig nem tekinthető súlyponti témának (Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar, 2020).
2. Az addiktív problémákkal küzdők, illetve a pszichoaktív szert fogyasztók társadalmi megítélése rendkívül kedvezőtlen, ez az alkoholfüggők és az illegális szerhasználók esetében egyaránt igaz. A magyar társadalom szerhasználattal kapcsolatos veszélyészlelését erős hasítás jellemzi: míg az illegális szerek kipróbálását markánsan veszélyesnek látják, addig a legális szerek tekintetében ez az észlelet kevésbé hangsúlyos (Felvinczi et al., 2021). Ez az általános közvélekedés érvényesül a szakemberek körében is, ha nem is olyan mértékben, mint a társadalomban általában (Demetrovics et , 2005, 2007, 2008; Barth et al., 2007).
3. Az egészségügyi és szociális/gyermekjóléti ellátások közötti együttműködés a kliens érdekében különösen is nehezített a szenvedélyproblémák terén.

Összességében tehát azt mondhatjuk, hogy létezik elvi tudás az addikciós problémák koordinált kezelésével kapcsolatban, fel is merül az együttműködés szükségessége, de a gyakorlatban ez csak eseti jelleggel valósul meg, a szakmaközi koordinált fellépés intézményi összetevői hiányosak, gyakran a meglévő lehetőségeket sem aknázzák ki kellő mértékben.

Központi szakmaipolitikai támogatás

A szenvedélyproblémák természetéből adódóan az eredményes problémakezeléshez az érintettek által ismert és elfogadott szakmai iránymutatás, illetve az ennek bázisán kialakuló koordinált fellépés szükséges. A jelenség kezelésével összefüggő szakmai konszenzus azonban önmagában nem kielégítő, főként azért, mert az ellátások túlnyomó többsége központilag szervezett. A képzési portfóliókban (például orvosképzés) a szenvedélyproblémák komplex megközelítése nem elégséges mértékben és szakszerűséggel jelenik meg, az intézményi és jogszabályi környezet nem támogatja az intézményközi és főleg a szektorközi együttműködéseket. Ez megnehezíti a kliensek/betegek szükségletek szerinti ellátását. A szenvedélyproblémával küzdő személyek számos ponton eltérően viselkednek, mint a szomatikus megbetegedésekkel küzdők és/vagy a szociális ellátórendszerben egyéb problémával jelentkezők (például hiányzik a betegségbelátás, nem kellő mértékben motiváltak a változásra). Ugyanakkor azt is fontos felismerni, hogy a szociális ellátórendszerben megjelenő kliensek meghatározó hányadánál jelen van a szenvedélyprobléma is, csak nem ez a vezető tünet, az ellátási folyamatban „felajánlott” probléma. Amennyiben a szakpolitika irányítói felismerik azt a körülményt, hogy az egészségügyi és/vagy a szociális probléma összekapcsolódik bizonyos szenvedélyproblémákkal, akkor vélhetőleg ennek megfelelő ellátási portfólió kialakítására fognak törekedni. A balassagyarmati pilotprojekt tapasztalatai alapján érzékelhető az egészségügyi szegmens relatíve alacsony érdekeltsége, mely értelemszerűen hozzájárult az alacsony részvételi hajlandósághoz. Az érdekeltség hiánya jelentős mértékben annak volt köszönhető, hogy nincs, illetve nem volt központi iránymutatás arról, hogy a szenvedélyproblémák felismerése és megfelelő specifikus ellátásba irányítása feladata az alapellátásnak (a háziorvosoknak). Szintén központi beavatkozást, iránymutatást igényelne az is, hogy a konkrét ellátási modalitásokban egyéb okoknál fogva megjelenő, szenvedélyproblémával küzdő személyeket merre és milyen technikák igénybevételével kellene továbbirányítani. E tekintetben újabb problémára kell rámutatni, nevezetesen az addikcióspecifikus ellátórendszer hiányos, töredezett voltára, sokszor kapacitáshiányára. Ha a háziorvos kiszűri a szenvedélyproblémával küzdő személyt, és egy szakszerűen alkalmazott minimál intervenció segítségével eléri, hogy az ráismerjen a problémára, akkor ezt a kivételes pillanatot fel lehet használni, hogy a klienst specifikus ellátás felé terelje. Ehhez viszont ismerni kellene az ellátást biztosító intézményeket, továbbá kísérni, monitorozni lenne szükséges a következő lépéseket. Ehhez érvényes és naprakész adatbázisokra, valamint a kliens kísérésére kiképzett személyzetre lenne szükség. E viszonylag egyszerű lépéseket azonban csak akkor tudja biztosítani bármilyen nem addikcióspecifikus ellátás, ha a jogszabályi környezet és az intézményi viszonyok lehetővé teszik, sőt, bizonyos esetekben kikényszerítik.

A fenntarthatóság tényezői

Egy fejlesztési projekt intézményesülésének általános feltételei

A fejlesztési projekttel kapcsolatban leggyakrabban megfogalmazódó kritika, hogy az ígé- retes kezdeti lelkesedés, a különböző szinteken megnyilvánuló kreativitás és elkötelezett- ség a projektfinanszírozás elmaradását követően alábbhagy. Ez a tapasztalat a legkevésbé sem tekinthető meglepőnek. A fejlesztési projektek logikája azt diktálná, hogy a sikeres kezdeményezések utóbb az állami, önkormányzati vagy intézményi működés szerves ré- szévé váljanak, hiszen – optimális esetben – bebizonyosodott társadalmi hasznosságuk. Gyakran azonban a fejlesztési projektek nem ezen az átgondoltsági szinten működnek, a pillanatnyi (ez a „pillanat” éveken át is tarthat) finanszírozási lehetőséget maximálisan kihasználják az érdekeltek, azonban a hosszú távú és fenntartható eredményességről nem gondoskodnak. A nemzetközi szakirodalom számos ajánlást fogalmaz meg a fejlesztési projektek fenntarthatóságával kapcsolatban, az alábbiakban ezeket mutatjuk be.

1. Szükséges a hosszú távú és biztonságos finanszírozás feltételeinek biztosítása a sikeresnek bizonyuló fejlesztési projektek esetében.
2. Megalapozott pénzügyi tervre van szükség, amely reálisan és megbízhatóan jeleníti meg a következő periódus anyagi, intézményi és jogszabályi igényeit. Itt is kulcstényező a megfelelő érdekhordozókkal való folyamatos kommunikáció és együttműködés.
3. Megfelelő nagyságrendű forrásokat kell biztosítani a folyamatos értékelési tevékenység érdekében. Az értékelés erőforrás- és időigényes, erre már a tervezési periódusban szükséges gondolni. Különös figyelmet érdemel a folyamatértékelés, ugyanis ez teszi lehetővé, hogy már a pilotperiódusban végre lehessen hajtani a szükséges kiigazításokat, éppen a fenntarthatóság érdekében.
4. Részletes terveket szükséges készíteni, hogy a fejlesztési szakaszból át lehessen lépni az intézményesülés fázisába.
5. Nagyban segíti az intézményesülést, ha az adott fejlesztési projekt illeszkedik a tágabb szakmapolitikai kontextushoz.

A fenti javaslatok általában jelenítik meg a fenntarthatósághoz vezető utat, függetlenül a fejlesztési projekt sajátos tartalmától. A szenvedélyproblémákkal küzdők korai kezelésbevételét célzó fejlesztési projektek esetében a szokásosnál nagyobb körültekintéssel szükséges eljárni, éppen azon tényezők miatt, amelyeket a korábbiakban már említettünk.

Milyen intézkedések lennének szükségesek, amelyek növelnék a korai kezelésbevételi beavatkozások hosszú távú fenntarthatóságának esélyét?

A korai kezelésbevételi beavatkozások, beavatkozásrendszerek kialakítása, a klienspopuláció sajátos szükségleteihez illesztése érdekében mindenképpen szükség van pilotprojektekre. A szenvedélyproblémák sajátos társadalmi mintázódást mutatnak (például Paksi et al., 2021; Horváth et al., 2021), tehát e problémakör kezelése esetében különösen is igaz a „no one size fits all” megállapítás, tehát hogy nem ugyanaz az eljárásrend, beavatkozási mód megfelelő valamennyi kliens esetében. Ha a pilotprojekteket eltérő gazdasági, etnikai, kulturális, ellátórendszeri sajátosságokkal rendelkező helyeken valósítják meg, nagyban hozzájárulhatnak, hogy olyan tartalmi és intézményi megoldásokat lehessen javasolni, amelyek hosszú távon hozzásegíthetnek a probléma eredményesebb és rendszerszintű kezeléséhez.

A rövid távon és bármilyen közegben megvalósítandó korai kezelésbevételi beavatkozás működtetésének feltételei a következők:

• A nem addikcióspecifikus szociális és gyermekvédelmi/jóléti ellátási egységekben legyenek olyan munkatársak, akik alapvető és naprakész addiktológiai ismeretekkel rendelkeznek. E munkatársak lehetnek szociális munkások, speciális képzettségű orvosok, pszichológusok, védőnők. A képzettségi minimum elsajátítása történhet az adott szakterületre vonatkozó hagyományos képzések keretében, de valószínűleg nagyobb hatékonyságú lenne a munkatapasztalattal már rendelkező munkatársak ilyen irányú továbbképzése. Egy ilyen jellegű továbbképzési csomag mintegy 30–50 órát venne igénybe, és ágazati értelemben vegyes csoportokban lehetne megvalósítani. A képzés gerincét az alábbi témakörök adhatnák:
  • a szenvedélyproblémák koncipiálásának elvi alapjai;
  • a szenvedélyproblémák elterjedtsége és társadalmi mintázódása;
  • a szenvedélyproblémák kezelésének modelljei;
  • a szenvedélyproblémák kezelésére szakosodott intézmények sajátosságai, profilja;
  • a korai kezelésbevétel elméleti alapjai, nemzetközi és hazai gyakorlata;
  • a korai kezelésbevétel során alkalmazható, a problémafelismerést elősegítő módszerek, szűrési technikák;
  • az ellátásba irányítás technikái – minimál intervenció, esetmenedzsment, mo- tivációs interjú stb.;
  • kapcsolattartás a társintézményekkel;
  • tevékenységadminisztráció.

A továbbképzést egy erre felhatalmazott szervezetnek kellene megalapítania. Az egyedi képzések indításának feltételeit is szükséges kidolgozni, meghatározni. A közös képzések szükségessége szakmai szempontból nem kérdéses, azonban jelen pillanatban egy ilyen közös képzést nehéz megvalósítani akkreditált formában. Ha mégis sor kerül rá, az főleg a résztvevők személyes motiváltságának, „nagyvonalúságának” köszönhető. A képzéseket követően szupervíziós támogatásra van szükség, vélhetően az eredeti képzési csoportok tagjainak részvételével. Ez a megoldás a szakmaközi kapcsolatok erősödését és a személyes kompetenciákban való támogatottság érzését is kedvezően befolyásolhatja.

• A szakmacsoportok közötti együttműködés támogatása, előmozdítása. Mint a balassagyarmati pilotprojekt tapasztalatai is bizonyítják, a legnagyobb kihívást az egészségügyi alapellátást és a szociális/gyermekjóléti ellátásokat biztosító szakemberek egyidejű megszólítása Egy 2013 és 2017 között, svájci támogatásból megvalósuló pilotprojekt hasonló célkitűzéseket fogalmazott meg, mint amelyeket mi is szem előtt tartottunk a korai kezelésbevételi pilotprojekt során. A svájci támogatásból megvalósuló fejlesztési projekt az egészégügyi alapellátás profiljának bővítését és az együttműködések kiterjesztését célozta. E kezdeményezés homlokterében azonban nem egy speciális betegségcsoport, hanem általában az alapellátási tevékenység hatékonyságnövelése és a járóbeteg-ellátás terheinek csökkentése állt (Dózsa et al., 2017). A projekt mind gazdasági, mind ellátásminőségi szempontból jelentős sikereket mutatott fel, ugyanakkor rendszerbe szerveződésére, további működésére vonatkozó információk nem állnak rendelkezésre. E projekt témánk szempontjából releváns tanulsága, hogy bizonyos, már meglévő intézményi alapokon megszervezhető a szakmaközi együttműködés. Nem szükséges új intézményeket létrehozni, hanem a már meglévő kereteket kell oly módon tágítani, hogy a betegellátási folyamatba egyéb szakmacsoportokat is be lehessen vonni, lehetőleg „házon belülről”. Tehát a szakmaközi együttműködések előmozdítása érdekében rövid távon azt a logikát lenne szerencsés követni, amelyet a praxisközösségek létrehozását támogató projekt keretében már kipróbáltak. Nincs szükség arra, hogy nagy beruházásigényű integrált ellátási modalitások jöjjenek létre, melyek több szakágazat szabályozási és finanszírozási környezetét átalakítják, hanem a meglévő egészségügyi alapellátási és szociális/gyermekjóléti ellátást biztosító intézmények működtetésében kell kisebb kiigazításokat végrehajtani, melyek eredményeképpen lehetőség nyílik a korábban már említett képzettséggel rendelkező szakemberek foglalkoztatására, s így megtörténhet az addiktológiai problémával is küzdő páciensek/kliensek idejekorán történő azonosítása.

• Ahhoz, hogy a szenvedélyproblémával küzdő személy megfelelő ellátásba kerüljön, természetesen nem elégséges az esetazonosítás, szükség van azokra az ellátási modalitásokra is, amelyek a korábban azonosított kliens/beteg ellátását valóban képesek megvalósítani. Mint fentebb már leírtuk, az ellátási lánc töredezett, és számos ponton hiányos, valamint nem tükrözi a progresszivitás iránti elvárást (ellátások piramisa), vagyis minden ellátási szinten körülbelül azonos mennyiségű szolgáltatás áll rendelkezésre, szemben azzal a szakmai ajánlással, mely szerint a kevésbé specifikus és kevésbé definitív megoldást nyújtó ellátási formákból sok, majd a specifikusság emelkedésével egyre kevesebb ellátás biztosítása szükséges. A korai kezelésbevétel eredményes működtetéséhez nem elegendő a nem addikcióspecifikus ellátások felkészítése, hogy észleljék és helyesen azonosítsák az addiktológiai eseteket, hanem a specifikus ellátásokat is fel kell készíteni, hogy új szereplők jelennek meg, s vélhetően nagyobb kapacitásokra lesz szükség a feltárt esetek ellátása érdekében. Tehát minimum háromoldalú az együttműködés, amelynek során (1) az egészségügyi alapellátás és (2) a szociális/gyermekjóléti szolgáltatások az eseteket nem megoldják, hanem feltárják, míg (3) a specifikus egészségügyi és/vagy szociális ellátások a kliens szükségleteihez illeszkedő, azokra reflektáló beavatkozásokat kínálnak. Mindezt azért szükséges hangsúlyozni ezen a ponton, mert tisztában kell lenni azzal, hogy önmagában véve a korai kezelésbevétel intézményi és személyi feltételeinek biztosítása nem vezet automatikusan a helyzet látványos javulásához. Magas szintű szakmapolitikai elköteleződésre, a korai kezelésbevételi programok elveinek és gyakorlati tapasztalatainak ismeretére és szükségletalapú tervezésre lenne szükség az eredményesség érdekében.

Összefoglalás

Tanulmányunkban áttekintettük a Magyar Addiktológiai Társaság által szervezett, a korai kezelésbevétel szakmai megalapozását és elterjesztését szolgálni hivatott projekt legfőbb tapasztalatait, s ezek alapján, valamint a nemzetközi szakirodalom ajánlásait figyelembe véve szempontokat és megoldási módokat javasoltunk egy ilyen kezdeményezés szélesebb körű elterjesztésével és a fenntarthatóságát biztosító tényezőkkel kapcsolatban. Összegzésképpen megállapítható, hogy a korai kezelésbevételi beavatkozásokra az addiktológiai problémákkal küzdők körében különösen nagy szükség van, főleg a problémaviselkedés gyakran rejtőzködő jellege, a kliensek/páciensek alacsony motivációja miatt. Megállapítottuk, hogy a korai kezelésbevétel eredményes működése csak szakmapolitikai elköteleződés, szakmaközi együttműködés és az ezt elősegítő intézményi fejlesztések révén biztosítható.

Összefoglalva: a fenntarthatóságot nagyban segítené, ha az érintett intézmények működési rendjének természetes részét képeznék az addiktológiai fókuszú vezetők/szakemberek, akik képesek és motiváltak arra, hogy a rendszeresen tartott esetmegbeszélő/szupervíziós alkalmakon a korai kezelésbevétel szakmai tartalmát és iránymutatását alkalmazzák. Ehhez szükségesnek tűnik az elkötelezettség felkeltése, a motivációerősítés, a munkaköri rutin kiépítése, az új szemlélet és attitűd fenntartása, támogatása. Minden hatékonyabb és eredményesebb, ha nem önként vállalt feladatként, hanem anyagilag is ellentételezett és szervezetileg támogatott munkavégzésként jelenik meg. A helyi erőforrások figyelembevételével ez történhet egy szervezeten belüli (belsős) szakember munkavégzési profiljának átalakítása és/vagy megfelelő tudással rendelkező külsős szakember alkalmazása révén is.

Absztrakt

A kamaszok addiktív szerhasználata sok hasonlóságot mutat a felnőttekével, de számos jellemzőjében különbözik. A különbségek hátterében a fiatalok speciális testi, pszichés és szociokulturális helyzete, ezek változása áll. Az egészséges kamasz élményeket keres, megtapasztalásokat, lázad, és nem akar olyan lenni, mint a szülei. A fentiek miatt a problémás szerhasználóvá váló fiatalokat más módszerekkel lehet megközelíteni, mint felnőtt sorstársaikat – miközben sürget az idő. A számukra alkalmazott és valóban hatékony terápiás beavatkozásnak is speciális elvárásoknak kell megfelelnie. Nagyobb jelentőséget kap esetükben az ártalomcsökkentés, a korai kezelésbevétel, a közösségi addiktológia és egy reális alapokon álló életforma megteremtése, mely nem krízisek és konfliktusok nélküli állapot elérését jelenti, hanem olyanét, melyben fejlődni lehet, tanulni, hatékonyabban kommunikálni, érett énvédő mechanizmusokat működtetni, megfelelő kompetenciákat, megküzdési mechanizmusokat birtokolni.

Kulcsszavak: kamaszok, problémás szerhasználat, ártalomcsökkentés, közösségi addiktológia

DOI: https://doi.org/10.56699/MT.2023.1.5

Néhány éve megjelent a sajtóban – egy nemzetközi kutatás, az iskoláskorúak egészségmagatartását vizsgáló 2014-es HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) adataira hivatkozva –, hogy a magyar tizenöt éves fiúk 2014-ben a részegség terén 41 százalékkal világelsők, a magyar tizenöt éves lányok 34 százalékkal a harmadikok voltak (a kutatók arra kérdeztek rá, hogy a fiatalok életükben legalább kétszer voltak-e már részegek) (WHO, 2018). Azt gondoltam, hogy ez az információ sokkolni fogja a köz- véleményt vagy legalább a döntéshozókat, de a hír visszhang nélkül maradt. Sőt semmi nem történt. A magyar tévécsatornákon továbbra is megjelennek alkoholtartalmú italok reklámjai, az iskolákban nincsen alkoholprevenció, az igazi magyar férfi imázsához hozzátartozik az ivás.

Aztán néhány héttel később előadást tartottam egy gimnáziumban a kamaszok szerhasználatáról. Körülbelül négyszáz figyelmes szempár szegeződött rám, és amikor a fenti adatot megemlítettem, tapsviharban törtek ki. A teremben lévő kevés felnőtt nem. Ők zavartan forgatták a fejüket. De a fiatalok fejében a világ másképp működik.

Az addiktív jelenségek – mint civilizációs ártalmak – a mindennapi életünk részei. Mindenkit érinthetnek. Nincs igazán kivétel sem korosztály, sem az anyagi helyzet, sem a lakóhely vagy a pszichoszociális fejlődés tekintetében. Mindenki megtalálhatja a maga addikcióját.

Az addiktív jelenségeket/tevékenységeket meglehetősen széles spektrumban értem. Tűnhetnek rekreációs, szabadidő-eltöltési lehetőségeknek, bizonyos igényeink/ vágyaink kielégítéséhez hozzásegítő eszközöknek vagy a munkahelyi elvárások teljesíthetőségét megteremtő doppingnak. Összességében elmondhatjuk, hogy az addikciók lényegében adaptációs problémák (Pikó, 2009).

Az addikciók a civilizációnk engedte térben valami kis pluszt adnak, hogy jól-rosszul adaptálódjunk a lehetőségeinkhez, képesek legyünk elviselni a frusztrációt, kezdjünk valamit a folytonos stresszel, a „mindig kevés” idővel, az elvárásokkal, önértékelési nehézségeinkkel, az egzisztenciális szorongással vagy akár a szeparációval, az elidegenedéssel. Vannak veszélyeztetettebb csoportok (például a fiatalok) vagy veszélyesebb addikciók (például a dizájnerek), illetve olyanok is, amelyeket a társadalom nemcsak hogy tolerál, de el is ismer (például munkafüggőség, testedzés-addikció), de összességében le kell szögeznünk, hogy minden mértéktelenségbe forduló tevékenység – rendszerszinten – jelentős veszélyeket hordoz magában. (Baj természetesen egyszeri alkalmakból is lehet.) A vonatkozó szakirodalmat áttekintve elmondhatjuk, hogy az addikciókkal kapcsolatos elméletek még nem kiforrottak, az addiktológiát inkább alkalmazott tudományágnak tekinthetjük. Ez már igaz a megnevezésekre is, elég csak az addikció, dependencia, abúzus, szenvedélybetegség, addiktológiai zavarok, viselkedéses vagy folyamatfüggőségek stb. közötti azonosságokra és különbözőségekre gondolni. Jellemző, hogy a kutatások elsődlegesen nem egy elmélet alátámasztását célozzák, hanem inkább egy sikeresebb prevenciós program vagy hatékonyabb kezelés tervezését szolgálják. Ezért az egyes kutatások nem feltétlenül épülnek egymásra, hanem inkább párhuzamosan fejlődnek egymás mellett. Ugyanakkor fontos látni azt is, hogy az addiktológia interdiszciplináris terület, amelyről számos nagyon különböző tudományágnak van fontos és helytálló mondanivalója. Ezeket szinte lehetetlen – és talán fölösleges – vállalkozás lenne egy közös elméletbe gyúrni (Demetrovics, 2007).

Kiindulásként leszögezhetjük, hogy az ember addiktív lény, könnyen rászokik a neki kellemes élményekre, és akkor időt és pénzt nem sajnálva újra és újra át akarja élni ezt az élményt. Egy ilyen jelenségnek van neurobiológiai, szociálpszichológiai, kapcsolati, de akár spirituális előzménye és következménye is. Az előzményt, a kiváltó okokat, a rizikófaktorok rendszerét etiológiának hívjuk.

Ahhoz, hogy jobban értsük a jelenséget, jobban kell ismerni az etiológiát. Ebben lényeges az életkori meghatározottság is, mert máshogy működik a gyermek, a kamasz és a felnőtt. A kamasz megváltozott működésének hátterében találunk központi idegrendszeri strukturális és funkcionális változásokat, de az is igaz, hogy máshol tart a pszichoszociális fejlődésben, máshogy ágyazódik bele a családba és a társadalomba. Az addikciók kialakulása szempontjából a tizenöt és huszonöt év közötti életkor a legveszélyeztetőbb. Írásom fókuszában ez a csoport áll.

Alapvetően leszögezhetjük, hogy a normális fiatal lázad, és élményeket keres. Számára többnyire fontosabb a folyamat, az út, mint a cél, az elért eredmény. Ezzel készül fel az életre.

Ez az időszak elsősorban a kipróbálás, a kísérletezés időszaka. „A személyiségváltozók tekintetében […] a vizsgálatok elsődlegesen a szenzoros élménykeresést, illetve az impulzivitást, az alacsony önértékelést, a stresszteli életeseményeket és bizonyos megküzdési képességek hiányát azonosították, mint a fiatalkori problémaviselkedés, egészségkárosító magatartás (dohányzás, alkoholfogyasztás), illetve specifikusan a droghasználat kialakulása szempontjából veszélyeztető tényezőt” (Demetrovics, 2007: 65).

Mit is gondol egy normális kamasz a világról, hogyan akarja magáévá tenni? Látjuk, hogy élményeket akar, feszegetni a fennálló társadalmi rend határait, elutasítani a felnőtt társadalmat, és élvezni akarja az életet, valójában a felnőttlétet, de az azzal járó kötöttségek és felelősség nélkül. Autonómiát akar és szabadságot, és mindezt gyorsan, mert nincs sok ideje. Ebben pedig segítik – legalábbis elsőre úgy tűnik – a pszichoaktív szerek, mert új ablakokat nyitnak a világra, a létezés új rétegeit tárják fel számára. Ha végigtekintjük a „drogok funkcióit”, látjuk, miért közkedveltek minden tiltás ellenére, és mitől kézenfekvő a használatuk számos élethelyzetben, minden marketing és reklám nélkül is:

• Szenzoros élménykeresés: olyan személyiségdimenzió, mely „változatos, újszerű és komplex élmények és tapasztalatok szükségletét foglalja magában, valamint a hajlandóságot arra vonatkozóan, hogy a személy fizikai és szociális rizikót vállaljon egy ilyen tapasztalás megélése érdekében” (Zuckerman, 1979: 10). De van az élménykeresésnek egy másik aspektusa is, mely az ürességérzés megszüntetését célozza, azt teszi elviselhetőbbé.
• Eufória, hedónia, „betépés”: ez a leggyakoribb indok, és valójában ezt látjuk a droghasználat leggyakoribb okának az egészséges kamaszok többségénél is.
• Az impulzuskontroll-zavar mérséklése, kontrollálása: az impulzivitás azt jelenti, hogy kevéssé törődünk tetteink káros következményeivel. Ezzel összefügg a gyors, meg- gondolatlan reagálás a váratlan eseményekre, illetve főleg a rövid távú következmények elsődlegessége, mely magában rejti a távolabbi következmények figyelmen kívül hagyását.
• Az érzelemszabályozás, önszabályozás erősítése: egyes drogok, például az opiátok, képesek ellensúlyozni a belső pszichológiai dezorganizációtól való félelmet.
• Az alacsony önértékelés ellensúlyozása: a pszichoaktív szerek többsége önbizalmat ad, fokozza kezdeményezőkészségünket, nyitottá, magabiztossá tesz.
• A kognitív képességek javítása: a serkentőszerek többsége fokozza fókuszálási, koncentrálási képességünket, és az agyi véráramlás fokozása által – több cukor és oxigén jut be az agyunkba – segíti a memorizálást, összességében a tanulást.
• A fizikai teljesítőképesség és a fizikai megjelenés javítása: a serkentőket régen is doppingszerként használták, de például az opiátok is, mivel segítik a fájdalom elviselését, elviselhetőbbé tehetik az edzéseket, mindeközben csökkentik az étvágyat, a fizikai fájdalmakat. Összességében a test zsírtartalékai csökkennek, az izomtömeg nő. Karcsúbbak leszünk, izmosabbak.
• A szociális interakciók javítása: a kötődési problémák és az intimitáskerülés zavarainak enyhítése. Az intoxikált ember gátlásai csökkennek, oldottabb lesz, kommunikációja javul (lásd partikultúra).
• A szexuális viselkedés facilitálása: a legtöbb ilyen anyag (számos növény, melyet drogként használunk: indiai kender, mák, khat, kokacserje, psylocibin gombák, peyotl kaktusz ) afrodiziákumként ismert évszázadok, sőt akár évezredek óta.
• A pszichológiai stresszből való felépülés: a szorongás, depresszió, kétségbeesettség, düh stb. elviselhetőségének javítása.
• Mentális problémák öngyógyítása: „a droghasználat mint megküzdés” (Khantzian, 1997), mely akár a súlyos pszichiátriai kórképek – pszichózis, hangulati zavarok, szorongás, személyiségzavarok – önmedikalizációjára, enyhítésére szolgálhat. De idesorolhatjuk a fájdalom, a stressz, a diszfória és az agresszió „kezelését” is. Ebben az esetben a pszichoaktív szerek használata másodlagos jellegű (válasz egy elsődlegesen fennálló mentális zavarra).
• Spirituális igények kielégítése, facilitálása: évezredek óta használják az emberek a pszichoaktív anyagokat az „istenekkel való párbeszédre”, gyógyításra, spirituális élmények intenzív megtapasztalására, és ez napjainkban sincsen másképp. A modern ember számára az idő pénz, ezért gyorsan, minimalizált energiabefektetéssel akarja ezeket az élményeket.

A kamaszkor sok szempontból speciális időszak, az igazi változások kora (biológiai, pszichológiai, szociológiai téren egyaránt), amikor a fiatalok leggyakoribb szerhasználati indokai a kíváncsiság, a kortársak hatása/pressziója, a stressz „kezelése” és a menekülés vágya, illetve az unalom megszüntetése.

A kipróbálás önmagában még nem baj, de fontos lenne megértenünk, hogy a kamaszok egy része miért érez ellenállhatatlan vágyat arra, hogy pszichoaktív szereket próbáljon ki, kevéssé törődve ennek veszélyes következményeivel.

Az indokok lehetnek belső vagy külső motivációk, illetve szolgálhatnak pozitív vagy negatív megerősítéssel. Cox és Klinger (1990), illetve Cooper (1994) kutatása ugyan az alkoholfogyasztási indítékokra vonatkozott, de a klinikai tapasztalatok alapján látszik, hogy a legtöbb pszichoaktívszer-használat hasonló motivációk alapján történik.

Belső pozitív irányú hatás a szenzációhajhászás, az impulzivitás, melyet fokozásos típusú szerhasználatnak nevezünk, és valójában a „jól vagyok, de miért ne lehetnék jobban” elvárás hatására nyúlnak alkoholhoz vagy pszichoaktív szerekhez az e csoporthoz tartozó fiatalok. Ők vannak többen. A másik nagy csoport – de jóval kevesebben, mint az előbbiek – jellemzője az aggódás, az érzékenység és a reménytelenség. Gyakran látunk náluk pszichés zavarokat. Ők az úgynevezett megküzdéses típusú szerhasználati csoportba tartoznak. Külső hatásként szintén megkülönböztetünk pozitív és negatív tényezőket.

A szociális szerhasználatnál alkalmazkodás történik a környezethez, a barátokhoz, az „én is a csapat része vagyok” érzés a meghatározó, itt megjelenhet a modellkövetés, illetve a divat, míg negatív hatásként a konformizmus érvényesül, ekkor a „mi lesz, ha kilógok a társaságból?” szorongása a fő motiválóerő.

A kamaszok droghasználata igen hektikus, akár hetek-hónapok alatt változhat. Az őket jellemző változó fejlődési időszak, változó környezet jelentős használatbeli eltéréseket hozhat, pozitív és negatív irányban egyaránt. Gondoljunk csak arra, amikor a szerhasználat az élménykeresésről, a kíváncsiságról, a rekreációról, a relaxációról szól, és aztán egy váratlan, akut élmény hatására már inkább a negatív érzelmi állapotok (például a szorongás, a kisebbrendűségi érzés, a frusztráció, a kiúttalanság, a düh vagy az agresszió) megszüntetését célozza, de ez kényszeressé is válhat, így valójában öncélú lesz. Sok függő fogalmaz úgy, hogy az intoxikált állapotban érzi magát normálisnak (Wurmser, 1974; 1995), tehát a pszichoaktív szereknek „kiegyensúlyozó” szerepük is van.

Jellemzően a kamaszok, illetve a fiatal felnőttek élménykereső viselkedését magyarázó neurobiológiai megközelítés a „predikcióshiba-koncepció”, mely indokolni képes a fiatalok fokozott veszélyeztetettségét a szerhasználatra vonatkozóan: kimutatták, hogy ha az egyén valamilyen cselekmény után váratlan jutalomban részesül, akkor a központi idegrendszer jutalomközpontjában lévő dopaminban gazdag neuronok sokkal nagyobb aktivitást mutatnak, mintha az egyén a beígért/elvárt jutalmat kapja meg (Schultz–Dickinson, 2000), tehát a kamaszokat nem pusztán a kíváncsiság, a társas hatás, a lázadás vagy a modellkövetés hajtja, hanem a minél intenzívebb örömérzés átélése is, ennek pedig neurobiológiai alapja is van.

Újabb szempontok merülnek fel a különböző addikciók egymásra rétegződésének vizsgálatakor. A szakirodalom megkülönböztet kémiai és viselkedéses addikciókat, de sokszor úgy látjuk, hogy ez a felosztás nem jelent éles határokat – az addikciót fenntartó impulzusok több irányból is érkezhetnek –, ennek pedig nagy jelentősége lehet a prevencióban vagy a terápiás folyamatok megtervezésekor.

A legsúlyosabbnak tartott addikciók a kémiai szerekre vonatkoznak, illetve néhány viselkedéses addiktív magatartásra (szerencsejáték, pornó). Ezekről általában azt gondoljuk, hogy gyógyíthatatlanok (a súlyos függő nem tud szociális használó lenni), progrediálnak (beavatkozás nélkül halál vagy intézmény: börtön, kórház, rehab a vége), és jellemző rájuk a családi beágyazottság. Ezekben az esetekben tehát a „mindent vagy semmit” elv érvényesül, és kevésbé merül fel a mértékletesség, a kontroll kialakításának lehetősége. Ellentétben a többnyire viselkedéses addikciókkal – élménykeresés, internet-, képernyő-, testedzés-, munka-, szerelem- és romantika-, vásárlásaddikció stb. –, melyeknél egyértelműbb, hogy nem reális cél a teljes absztinencia, hanem a klienst meg kell tanítani vágyai kontrollálására, a mértékletességre.

Pedig valójában nincs „tiszta” addikció. A dohányzásnál például vajon a nikotin és az aroma – azaz a kémiai anyagok – okozzák a cravinget, azaz a használat utáni vágyat, vagy a szippantás, a rágyújtás körüli rituálé, vagyis a dohányzás „viselkedéses” addiktív része az „erősebb”? Biztosan lesz olyan dohányos, akinek nikotintapasz kell a leszokáshoz, és olyan is, akinek a kezét kell elfoglalni valamivel, a szorongását csökkenteni, vagy új pótcselekvést kell kitalálnia a frusztrált helyzetekre. És ugyanígy tudnánk például az alkoholizálás vagy más kémiai addikció viselkedéses elemeit kiemelni, amelyeknek gyakran legalább akkora addiktív potenciáljuk van, mint az intoxikált állapot élménye.

Nem biztos, hogy egy súlyos addiktív magatartást mutató személy megtanítható a mértékletességre, de egy kamasznál szinte esélytelen az a megközelítés, hogy alakítsunk ki egy függő identitást és ehhez tartozó absztinens életmódot. Ez egy 15–25 éves embernél nem életszerű, sőt úgy látom, akkor van esélyünk a terápiás szerződésre, ha számára is elfogadhatóbb, reálisabb terveket fogalmazunk meg.

A kamaszok szerhasználatának – legyen akár alkalmi, akár rendszeres – számos jelét figyelhetjük meg. Nézzünk néhány testi és pszichoszociális tünetet: deviáns, szabálytalan viselkedés, gyakori és indokolatlan hangulatváltozások, attitűdváltozás, ingerlékenység, szorongó lelkiállapotok, koncentrálási nehézségek, a baráti kör hirtelen változása, agresszió, düh, felelőtlen viselkedés, alvászavarok, az iskolai, munka- vagy sporttevékenység csökkenése, lopás, hazugság, titkolózás, „magára zárt ajtó”, illetve rossz higiénia, megváltozott külső, véres vagy vizes szemek, gyakori orrvérzés vagy orrfolyás, sebek az orrban, szájban, ajkakon, puffadt arc, esetleg tűszúrásnyomok, kézremegés, izzadás, szorongás, gyakori fejfájás, hirtelen fogyás. Az utóbbiak megléte esetén rendszeres, intenzifikált használatra kell gondolnunk.

Mindig nehéz kérdés, hogy egy szerhasználó kamasz mi módon irányítható a segítőszolgáltatások felé. Egyrészről azért, mert még nincs katartikus kulcsélménye – az addiktív magatartás miatt jelentkező morális válság, megszégyenülés –, másrészről mert nem „meggyógyulni”, felépülni akar, hanem problémamentesen jól érezni magát. Máshol van a problémaérzékelés küszöbszintje. Ugyanakkor kijelenthetjük, hogy a fiatalok nem szeretik a magas küszöbű programokat, főként a magas küszöbű intézményeket.

A fentiek miatt a fiatalokkal való munka első lépései az ártalomcsökkentés eszközeivel valósíthatók meg. Ezt elsősorban azokon a színtereken kell végeznünk, ahol a szerhasználó fiatalok megtalálhatók, úgymond „házhoz” kell mennünk.

A droghasználók egyes csoportjai életük bizonyos időszakában nem akarnak és/ vagy nem képesek felhagyni szenvedélyükkel, ugyanakkor az adott drog vagy drogok használatának következtében kockázatoknak vannak kitéve, ártalmakat szenvednek el. A szerhasználókra leselkedő direkt vagy indirekt veszélyek csökkentését célzó beavatkozásokat nevezzük ártalomcsökkentő programoknak. Ezen szolgáltatások szakemberei a lehető legnagyobb számú droghasználóval kívánnak kapcsolatba lépni (és lehetőség szerint a kapcsolatot fenntartani), igyekeznek csökkenteni az aktív szerhasználók marginalizálódását, amely az életesélyek romlásával, a kockázati tényezők és a problémák fokozottabb megjelenésével járhat együtt. Az ártalomcsökkentő programok igyekeznek növelni a droghasználók társadalmi beilleszkedését, ettől remélve például a kriminalizálódás különböző mutatóinak csökkenését. Célkitűzésük, hogy minél kevesebben, minél ritkábban használjanak drogokat, és ha mégis előfordul szerhasználat, akkor minél veszélytelenebb szereket használjanak, minél kevésbé veszélyes módon.

Az ártalomcsökkentés alapelvei:

• Az absztinencia elérése nem a legfontosabb vagy a legmegfelelőbb célkitűzés.
• A szolgáltatást ott kell biztosítani, ahol a rászorulók elérhetők (partihelyszínek, közösségi terek, iskolák, online tér stb.).
• Az ártalomcsökkentő programok feltételezik, hogy a szerhasználók – mind egyénileg, mind csoportosan – képesek arra, hogy irányítsák életüket, és változtassanak szokásaikon.
• Vannak biztonságosabb és kevésbé biztonságos szerek és szerhasználati módok.
• Az ártalomcsökkentő programok/szolgáltatások kialakításába, tervezésébe be kell vonni a rászorulókat is.
• A hatékonyabb beavatkozás érdekében figyelembe kell venni az egyén és környezete körülményeinek rendszerét.

A használók 80-90 százaléka nem vesz igénybe terápiás szolgáltatásokat, nagy részük spontán „pörög ki” a rendszerből. Számukra tényleg az ártalomcsökkentés a legfontosabb segítési forma. Amennyiben mégis kezelésre, ellátásra van szükségük a fiatal szer- használóknak, arra többnyire nem addiktológiai intézményekben kerül sor, hiszen ők nem az addikciójukat akarják kezeltetni, csak az ártalmaikat, következményes káraikat kívánják megszüntetni. A nem addiktológiai problémák ellátására specializálódott hely- színeken sikeresen alkalmazható a „rövid intervenció” módszere, amely egyfajta elérési technika (outreach), és amelyet olyan helyszíneken alkalmazunk (például sürgősségi osztályok, háziorvosi rendelők, javítóintézetek és lakásotthonok, tanácsadó irodák, munkahelyi környezet, kulturális intézmények, iskolai vagy rendezvényhelyszínek: fesztiválok, koncertek), ahová különböző krízisek kapcsán kerülhet egy-egy kísérletező/kezdő szerhasználó vagy felelőtlen, túlzottan „bevállalós” fiatal.

Egy hatékony rövid intervenció nem tart tovább néhány percnél. A nemzetközi színtéren az egyik leggyakrabban használt rövid intervenciós módszer a FRAMES-modell keretében (O’Leary Tevyaw – Monty, 2004) valósul meg (WHO, 2003). A FRAMES mozaikszó, és a „visszajelzés, felelősség, tanácsok, választási lehetőségek és empátia” intervenciós elemeket megjelenítő angol szavak kezdőbetűiből áll össze. Krízis esetén a tényszerű szembesítéssel, a belátás elősegítésével arra ösztönzi a bajba jutott használót, hogy professzionális segítséget kérjen.

Mint fentebb láttuk, az ártalomcsökkentés elemei közé tartoznak már olyan elérő programok, amelyekben személyes kontaktus alakul ki segítő és kliens között, és elindulhat a motiválás folyamata. A beszélgetésekbe többféle motivációerősítő elem szőhető. Ezt a szakirodalom motivációs interjúnak nevezi, pedig itt valójában nem interjúról van szó. Minden kontaktusnak lehet motivációs ereje. Elsődleges a kliensközpontúság, a döntéshozatali folyamatok támogatása, stratégiákat, alternatívákat kínálva, növelve a tudatosságot, és segítve a felépüléshez szükséges cselekvések megindulását.

A motivációs interjú, amelyet Miller és Rollnick (1991; 2002) dolgozott ki (Carney– Myers, 2012), két lépésben valósul meg: az elsőben a fő cél a változásra vonatkozó motiváció felkeltése, majd amikor ez már egyértelműen megjelent, a változásban való elköteleződés erősítése válik céllá.

A motivációs interjú módszerében fontos szerep jut a terapeuta stílusának: a klienssel együttműködve, nem pedig vele konfrontálódva szükséges vezetni az interjút, sok edukációs technika alkalmazása mellett (Carney–Myers, 2012). Az autoriter és hierarchikus egészségügyi rendszerrel szemben itt a klienst saját megoldásainak és céljainak megtalálásában kell segíteni, még akkor is, ha azok nem egyeznek a szakember nézőpontjával. Ettől ez még nem „gyeplőt a lovak közé” stílusú technika, és bár a kliens szükségletei és képességei szerint kell alkalmazni, a konkrét változás felé tereli.

Az interjú kulcselemei (Burke et al., 2005; Dunn et al., 2001): a reflektív odafigyelés, a nyitott kérdések, az összefoglaló jellegű visszajelzések, a diszkrepancia (a személyes célok és a valós, aktuális cselekvés között feszülő ellentétek) fókuszba helyezése, az erősségek megerősítése, továbbá a kis léptékű tervek és cselekvések kimondásának segítése. A motivációs interjú célja a páciens belső motivációjának erősítése, hogy felismerje problémáit, szembesüljön a céljai és problémás magatartása közötti ellentmondásokkal, és megkezdje a változáshoz szükséges lépéseket.

A problémák észlelésekor kényszert érzünk arra, hogy tegyünk valamit, miközben a fiatal szerhasználók nem lelkesek kezelésbe menni. Ekkor jöhet el a korai intervenció ideje.

A korai kezelésbevétel speciális intervenciók gyűjtőfogalma. Ezek a beavatkozások olyan rizikócsoportokat céloznak, amelyek tagjai érintettek valamely ártalmas viselkedés szempontjából. A pszichoaktív szerek használatára vonatkozóan ez azt jelenti, hogy a személlyel még időben – „korán” –, azaz a szerhasználói magatartás kezdeti szakaszában lépünk kapcsolatba, hogy megelőzzük állapotának romlását, a függőség kialakulását, egyéb mentális betegségek megjelenését, a szerhasználattal kapcsolatos pszichés és fizikai ártalmak jelentkezését, illetve életvitelének szignifikáns leépülését (Kendall–Kessler, 2002; Koposov et al., 2005; Liddle et al., 2004; Tait et al., 2002).

„Minél előbb megérkezni a legutolsó pillanatba” – mondja Thierry Charlois a korai kezelésbevételről, ami azt jelenti, hogy a problémát felismerjük és elfogadjuk egy korábbi stádiumban. A korai kezelésbevétel magában foglalja az egészség-magatartással kapcsolatos tevékenységek és a szociális funkciók erősítését, az információátadást, az el- látórendszerbe vetett bizalom kialakítását, feladata továbbá a motiváció fokozása a kezelésbekerülésre és a bennmaradásra vonatkozóan, valamint stratégiák közös kidolgozása a szerhasználat csökkentésével, illetve a leszokással kapcsolatban (Charlois, 2010). A korai kezelésbevételnek jelentős hídszerepe van abban, hogy a megelőzés és a kezelés területe között legyen átjárás. Egy ilyen beavatkozás alapvetően integrált addiktológiai ellátórendszerekben valósítható meg, melyekben a teljes rendszer segíti a klienst, hogy a szükségleteinek megfelelő egészségügyi, szociális vagy egyéb ellátáshoz jusson. Ez nem csupán a prevenció, a korai kezelésbevétel és a kezelés területeit érinti, hanem kiterjed az utógondozásra és a reintegrációra is (Evashwick, 1988).

A kockázatos életmódot folytató fiatalok csoportjának felismerése az első lépés a korai kezelésbevételben, továbbá megfelelő, megalapozott tudásra van szükség a kockázatelemzéshez. Emellett a helyi szintű döntéshozók és szakemberek (például megkereső munkát végző munkatársak, az iskola, a rendőrség, az igazságügyi rendszer, a gyermekjóléti szolgálat, ifjúsági szervezetek), de a családok és egyéb szociális közösségek széles körű bevonása is elengedhetetlen. Szakemberek és intézmények együttműködésére, egymás tájékoztatására van szükség, hogy a korai kezelésbevétel hatékonyan valósulhasson meg. Az önkormányzatoknak is fontos szerepük és felelősségük van az interszektoriális együttműködések kezdeményezésében, koordinálásában és a támogatások folyamatos fenntartásában (Charlois, 2010). Itt hangsúlyozzuk a hazai környezetben egyre nehezebben működő Kábítószerügyi Egyeztető Fórumok (KEF) jelentőségét.

Az elérést, a beláttatást és a motiválást követően valóban megkezdődhet a professzionális segítés folyamata, melyre számos terápiás forma és lehetőség áll rendelkezésre (egyé- ni és csoportos folyamatok, verbális és nonverbális terápiák, pszichofarmakológia, családterápia stb.), de azt is látjuk, hogy fiataloknál inkább az indirekt, önismereti irányultságú, kreatív beavatkozások lehetnek eredményesek (a korai fejlesztés módszerei, például a finommotorika fejlesztése, zsonglőrgyakorlatok alkalmazása, de hasznos a testtudati munka, a színházterápia vagy egyéb művészetterápiák), melyek mélyítik az önismeretet, az önreflektív működést, fejlesztik a rezilienciát, a kreatív energiák felszínre hozását.

Korábban az addiktív magatartás hátterében álló kockázati tényezőket (rizikófaktorokat) akarták kiszűrni és semlegesíteni. Manapság inkább már a védőfaktorok felkutatása, erősítése, begyakorlása került a preventív tevékenységek fókuszába, mivel felfigyeltek arra, hogy az addiktív jelenségek hátterében a hiányzó védőfaktorok is komoly szerepet játszhatnak – hasonlóan például ahhoz, hogy nem pusztán a fizikai vagy verbális agressziót tekintjük bántalmazásnak, hanem az elhanyagolást is.

Ide illeszthető a már említett rezilienciafejlesztés vagy az úgynevezett pszichológiai immunrendszer (az egészséges és hatékony személyiség funkcionális jelölőjének) erősítése. A pszichológiai immunrendszer elemei: (1) megközelítő-monitorozó alrendszer: pozitív gondolkodás, koherenciaérzék, kontrollérzés, rugalmasság, kihívásvállalás, öntisztelet, empátia, a társas monitorozás képessége, növekedésérzés, énhatékonyságérzés, leleményesség; (2) mobilizáló-alkotó-végrehajtó alrendszer: kitartásképesség, a tár- sas mobilizálás képessége, szociális alkotóképesség; (3) önszabályozási alrendszer: szinkronképesség, impulzivitáskontroll, érzelmi kontroll, ingerlékenységgátlás (Oláh, 2005).

A viselkedés tartós megváltozásához az egyén kognitív-viselkedéses képességeinek fejlesztése elengedhetetlen, ugyanakkor önmagában nem elégséges. Mindig fontos a környezet, elsősorban a társas környezet (a család, az iskola, az iskolán kívüli kortárskapcsolatok stb.) elemzése és lehetőség szerinti bevonása. A társas támogatás hatékonyabbá teheti a megváltozott viselkedést, valamint segíthet az új magatartásforma hosszú távú fenntartásában.

Az alkalmazott módszerek közül a magatartási és életvezetési készségeket fejlesztő, valamint a csapatépítő jellegű és önreflexiót erősítő beavatkozások bizonyultak a leghatékonyabbnak (élményterápia, drámapedagógia stb.).

A fiatalokkal végzett munkában elsődleges szempont a család bevonásának lehetősége. A különböző motivációs technikák, a rövid intervenció és a közösségi programok is tartalmaznak olyan elemeket, melyek a családokkal való munkában is eredményesen alkalmazhatók. Egy családban számtalan kapcsolati konfliktus jöhet létre, akár az érzelmek elfojtása vagy a kapcsolatok kiüresedése folytán. Ezeket a családokat – ahol ilyen jellegű problémák lépnek fel, illetve ahol függő vagy szerhasználó személy van – veszélyeztetett családnak tekinthetjük. Ugyanakkor a veszélyeztetettség felmérése nélkül is lehet olyan programokat tervezni, melyek a családokat célozzák, s éppen ez a nagy előnye ezeknek a beavatkozásoknak.

Szintén hatásosnak mutatkoznak azok a programok, amelyeket szerhasználó szülők gyermekeinek vagy olyan csoportoknak szervezünk, amelyek szerhasználó családtaggal együtt élő családokban felnövő gyermekeket támogatnak. Ilyen esetekben sor kerülhet sorstársmentorképzésre is, mely még inkább növeli e beavatkozások hatékonyságát. Az ilyen programok során javul a fiatalok stresszel való megküzdésének potenciálja, képesek erősíteni társas támogatottságukat, és így hatékonyabban tudják csökkenteni mindennapi feszültségeiket.

Közösségi beavatkozási lehetőségnek kell tekinteni az iskolai prevenciót is, mely el- érő, edukáló, készségfejlesztő vagy önismereti funkciót egyaránt betölthet. Egy hatékony iskolai prevenció adhat információt a mentális egészségről, a hangulati zavarokról, hogy a fiatalok felismerjék magukon, illetve társaikon a veszélyeztető jeleket, hisz a serdülők sokszor nagyobb bizalommal fordulnak a kortársaik, mint a felnőttek felé. A fiatalok kaphatnak információt a lehetséges szolgáltatásokról. Része lehet e programoknak az egyéni és társas megküzdő, problémamegoldó és konfliktuskezelő képességek fejlesztése, megfelelő indulat- és stresszkezelési technikák tanulása, az asszertivitás, az önérvénye- sítő képesség fejlesztése, az érzelmek felismerése és szabályozásuk fejlesztése, a kortársbántalmazás prevenciója, a pszichoaktív szerhasználatra (alkohol, kábítószer) vonatkozó prevenció, a tárgyvesztést (például haláleset, válás) vagy komolyabb stresszt átélő (PTSD) diákok esetében a fokozott odafigyelés.

Az „ép testben ép lélek” mondás jelentőségét megértve támogatni kell a fiatalok fizikai aktivitását és edzettségét növelő programokat, melyek a testi mellett az érzelmi és a mentális egészség stabil fenntartását is segítik. Az iskolai programok között meg kell jelenniük az életkornak megfelelő szabadidős tevékenységeknek is (ezek már úgynevezett indirekt prevenciós programok), illetve igen előremutató lehet közösségi programok működtetése iskolai környezetben, a közelben lévő szociális háló bevonásával (szülők, nagyszülők, település, lakókörnyezet stb.).

Gyakran hangsúlyozom, hogy a kamaszok számára az értelmes szabadidős programokon túl biztosítani kellene úgynevezett értelmetlen szabadidő-eltöltési lehetőségeket is, amelyek segíthetnék őket destruktív energiáik kiélésében, de ezt biztonságosabb körülmények között tehetnék meg (lásd ártalomcsökkentés).

Amikor ezt a szakmát választottam, azt láttam, hogy olyan fiatalokkal fogok együtt dolgozni, akik életük egy időszakában rosszul alkalmazkodtak az aktuális helyzethez, rosszul mérték fel lehetőségeiket, és ebből nem helyes következtetéseket vontak le. Tapasztalatom, hogy ha a közös munka során – abban a nem túl hosszú életidőszakban, melyet együtt töltünk –, egy új felmérést követően sikerül jobb, reálisabb célokat kialakítaniuk, és motiválttá tenni őket az ehhez szükséges tevékenységek beindítására, akkor elindulhatnak egy biztosabb lábakon álló, az elért eredményeket fenntartani és fejleszteni képes életvitel kialakításának irányába.

Ugyanakkor beszélgetéseink során mindig hangsúlyoztam/hangsúlyozom, hogy az „elég jó élet” az nem csupán a „napos oldal”, nem problémamentes állapot, hanem számos krízis, nehézség, megoldásra váló konfliktus, kapcsolati és egzisztenciális zavar is, melyeket képesek lesznek kezelni, kontrollálni vagy legalább elviselni. Így a negatív események valójában hasznos dolgok, tehát jók. Így tanuljuk meg becsülni – s ezáltal kicsit szeretni – negatív állapotainkat, a fájdalmat, a szorongást, a diszkomfortérzést, mert figyelni kell rájuk, szükséges változást jeleznek, és lehetőséget adnak a fejlődésre. Általuk nyitunk a világra, leszünk motiváltabbak és kreatívabbak, márpedig ezek jóllétünk elérésének és megmaradásának legfontosabb elemei.