Absztrakt

2017 és 2019 között az EMMI felkérésére a Magyar Addiktológiai Társaság szakmai segédletet készített a korai kezelésbevétel nemzetközi kontextusáról, hazai és nemzetközi gyakorlatáról, valamint módszertani ajánlásokat fogalmazott meg a területen dolgozó szakemberek számára. Erre alapozva képzési program kidolgozására, 2021–2022-ben pedig pilotprojekt megvalósítására került sor. Jelen tanulmányban e projektről, a módszertanról és az értékelő/monitorozó tevekénység elsődleges eredményeiről számolunk be, továbbá a kezdeményezés fenntarthatóságával kapcsolatos javaslatokat is teszünk. A projekt tapasztalatai alapján elmondható, hogy a megvalósításba bevont szakemberek a teljes futamidő során együttműködtek, és pozitívan értékelték a szakmai fejlődést, a tudás és a kompetenciák bővülését. Érzékenységük és problémalátásuk árnyaltabbá és proaktívabbá vált, fokozódott a motiváció a kliensek specifikus ellátásba irányítására. A különböző szakmacsoportok közötti kooperáció előmozdításának eszközei azonban szegényesek. A hosszú távú fenntarthatóság proaktív szakmapolitikai erőfeszítések nélkül nem biztosítható.

Kulcsszavak:korai kezelésbevétel, szakmaközi együttműködés, képzés, szupervízió, értékelés

DOI: 10.56699/MT.2025.1.4

A korai kezelésbevétel olyan speciális beavatkozások gyűjtőfogalma, melyek azokat a rizikócsoportokat célozzák meg, amelyek tagjai érintettek valamely ártalmas viselkedés szempontjából. A pszichoaktív szerek használatára vonatkozóan ez azt jelenti, hogy a személlyel még időben, „korán”, azaz szerhasználói „karrierjének” egy viszonylag korai szakaszában lépünk kapcsolatba, hogy megelőzzük állapotának a romlását, a függőség és egyéb mentális betegségek kialakulását, valamint a szerhasználatból eredő ártalmakat és az életvitel jelentős megromlását (Kaló–Kun, 2018; Kendall–Kessler, 2002; Koposov et al., 2005; Liddle et al., 2004; Tait et al., 2002). A korai kezelésbevétel célja az egészségagatartás és a szociális funkciók erősítése, az információátadás, a kezeléssel kapcsolatos motiváció növelése és az el- látórendszerbe vetett bizalom építése. A korai kezelésbevétel, amennyiben az ellátások kontinuumának perspektívájából tekintjük, hídszerepet tölt be a prevenció és a kezelés/ellátás között.

A szakirodalom szerint (Health Canada, 2006; NSW Department of Health, 2005) a korai kezelés- bevételi technikák sikeresen alkalmazhatók nem addikcióspecifikus ellátásokban, például a háziorvosi praxisban, munkahelyeken, gyermekvédelmi intézményekben, szociális szolgáltatásokban, sürgősségi ellátásban, szabadidős helyszíneken és internetes platformokon. A korai kezelésbevételi tevékenység két legfontosabb tartalmi pillére a probléma időben való felismerése és a kliens továbbirányítása (referral) megfelelő specifikus ellátásokba. E két tényező egyidejű figyelembevétele és sikeres megvalósítása számos szervezeti és tágabb kontextuális tényezőtől függ, s biztosításuk elengedhetetlen feltétele a későbbi korai kezelésbevételi tevékenység eredményességének. Korábbi jó gyakorlatok alapján (NSW Department of Health, 2005) az eredményesség szempontjából kulcsfontosságú a szervezetek együttműködése, melynek alapja a tisztelet, a partnerség, a koordinált munka, illetve az egymástól tanulás, és mindezt a kliensek, a munkatársak és a közösség iránti felelősség vállalásának kell kísérnie.

A korai kezelésbevételi tevékenység a gyakorlatban számos akadályba ütközik. Ezek az akadályok ismerethiányból, az intézményi kultúrák eltérő működéséből, valamint a jogszabályi környezet sajátosságaiból erednek. Egy 2018-as tanulmány (Valaitis et al., 2018: 4) hét intézményi tényezőt azonosított, melyek megléte javítja, míg a hiányuk jelentékeny mértékben rontja a különböző intézményi szereplők közötti együttműködés lehetőségeit:

1. egyértelmű mandátum (felelősségkör), célrendszer és jövőkép meghatározása az együttműködő partnerek viszonylatában;
2. stratégiai koordinációs és kommunikációs mechanizmusok megléte;
3. a formális szervezeti vezetők példaadása;
4. az együttműködést előnyben részesítő szervezeti kultúra megléte;
5. a rendelkezésre álló források optimális felhasználása;
6. az emberi erőforrás optimális és célirányos felhasználása;
7. a programok és szolgáltatások kollaboratív eljárásrendben történő megvalósítása.

A fenti tényezők dinamikus kölcsönhatásban fejtik ki hatásukat, és valamennyi esetben további hatótényezők is azonosíthatók, például az adott szektorban a dolgozók képzettségi előzményei, megelőző munkatapasztalatok és általában a szakpolitikai kontextus.

További befolyásoló tényező a megközelítés társadalmi elfogadottsága. Hazánkban az addikciós problémákkal kapcsolatosan a társadalom rendkívül elutasító álláspontot képvisel, ez egyértelműen tükröződik az elmúlt évtizedekben végzett drogepidemiológiai vizsgálatok eredményeiben (Paksi et al., 2021; Felvinczi et al., 2021). Mind az alkoholproblémával küzdőkkel, mind az illegális szerek használóival kapcsolatban a magyar népesség több mint 80 százaléka markánsan elutasító attitűdöket tanúsít, amennyiben az elutasítás nagyságrendjét a Bogardus-féle társadalmi távolság skála szomszédsági viszonyok elfogadására/elutasítására vonatkozó tételével mérjük (Felvinczi et al., 2021).

A Magyar Addiktológiai Társaság által megvalósított pilotprojekt előzményei és a megvalósítás tapasztalatai

A kábítószer-probléma kezelésével kapcsolatos kormányzati intézkedések koordinációjáért felelős minisztériumi szervezeti egység több fejlesztési projektet is kezdeményezett 2017 és 2019 között. Ezek egyike a korai kezelésbevétel nemzetközi kontextusának feltárását és módszertani ajánlások megfogalmazását, e tapasztalatok alapján képzési program kidolgozását, valamint egy konkrét magyarországi helyszínen pilotprojekt keretében a korai kezelésbevételi gyakorlat megvalósítását és a folyamat monitorozását célozta.

Az alábbiakban a pilotprojekt tanulságait összegezzük, majd általános megfontolásokat fogalmazunk meg egy ilyen jellegű kezdeményezés szélesebb körű megvalósításának lehetőségeiről és korlátairól.

A helyszín kiválasztása

A pilotprojekt helyszíneként olyan közepes-kis népességszámú települést kerestünk, ahol van egészségügyi alapellátás, nem addikcióspecifikus szociális és/vagy gyermek- védelmi alap, szakellátás, valamint az egészségügyi és szociális ágazathoz tartozó addiktológiai ellátás (kórházi osztály és/vagy járóbeteg-ellátás, alacsonyküszöbű/közösségi ellátás). Szükségesnek tartottuk továbbá, hogy a helyi szakemberek elkötelezettek legyenek az addikciós problémák és korai kezelésbevételi technikákkal zajló kezelésük iránt. A strukturális, intézményi szempontoknak több település is eleget tett, azonban végül, főleg a helyi szakemberek kinyilvánított motivációját szem előtt tartva, a választás Balassagyarmatra és a környező járásra esett.

A pilotprojekt megvalósításának egyes lépései

Toborzás

A helyszín kiválasztását követően korábbi szakmai kapcsolati hálónk igénybevételével kerestük azt a kulcsszemélyt, aki ismeri a helyi szolgáltatóspektrumot, és akitől azt vártuk, hogy segít a pilotprojektben részt vevő szakemberek toborzásában.

A toborzási tevékenység viszonylag zökkenőmentesen zajlott a nem addikcióspecifikus szociális és gyermekjóléti ellátások szakemberei, valamint a védőnői szolgálat körében, azonban jelentős nehézségekbe ütköztünk az alapellátásban dolgozó orvosok tekintetében. Ez utóbbi szakmacsoport időhiányra, kompetenciaproblémákra, az egészségügyi szolgáltatások folyamatos átszervezéséből adódó nehézségekre és a Covid-járvánnyal összefüggő többletfeladatokra hivatkozva zárkózott el az együttműködéstől. A toborzás eredményeképpen összesen tizenhét, a szociális-gyermekjóléti területen és az egészségügyi alapellátásban dolgozó kollégával sikerült elkezdenünk az együttműködést.

Képzési tevékenység

A pilotprojekt eredményes megvalósítása érdekében a korábbi fejlesztések eredményeire támaszkodtunk, így a korai kezelésbevétel támogatását szolgáló kézikönyvre és a képzési tapasztalatokra.

A képzési alkalmak két eltérő csoportot céloztak meg: egyfelől a területen tevékenykedő, addikcióspecifikus ellátást biztosító szervezetek munkatársait, másfelől nem addikcióspecifikus ellátásokban dolgozó kollégákat.

Képzés addikcióspecifikus ellátást nyújtó szervezetek munkatársai számára

A képzés során a pilotprojekt általános célkitűzéseinek bemutatásán túl arra törekedtünk, hogy addiktológiai felfrissítő képzés valósuljon meg, valamint a területen dolgozó kollégák a Magyar Addiktológiai Társaság szakértőinek bevonásával vitathassák meg az aktuális helyzet legjelentősebb kihívásait. Ezek közé tartozott egyfelől a kliensek problémáinak súlyosbodása, mely részben a pandémiával függött össze, másfelől az addiktív viselkedések spektrumának szélesedése (viselkedési addikciók terjedése, különös tekintettel az okoseszközök használatára és az intenzív/problematikus internethasználatra, új pszichoaktív anyagok használatára és a rendszeresen előforduló kettős diagnózisú kliensekre). A szociális/gyermekjóléti terület súlyos alulfinanszírozottságából eredő problémák széles körét sem lehetett figyelmen kívül hagyni. A képzés elsősorban a Magyar Addiktológiai Társaság által készített szakmai anyagban (Felvinczi–Sebestyén, 2018) található általános és specifikus szakmai ajánlásokra támaszkodott.

Képzés nem addikcióspecifikus ellátást nyújtó szervezetek munkatársai számára

A nem addikcióspecifikus ellátást biztosító szolgáltatások/szervezetek munkatársai esetében a képzés a korai kezelésbevétel elméleti megfontolásainak és a sporadikusan létező hazai gyakorlatnak a megismertetésére fókuszált. Különös hangsúlyt helyeztünk az intézményi szereplők lehetséges feladatainak áttekintésére, a hiányzó kompetenciák azonosítására, valamint a gyakorlati megvalósítási lehetőségek tartalmi és technikai elemeire. A képzés e kör esetében több lépcsőben valósult meg, egyre inkább mélyítve az ismereteket és gyakorlati kompetenciákat azzal kapcsolatban, hogy az eltérő szervezeti, ágazati pozíciókban dolgozó kollégák miképpen tudják hasznosítani mindennapi munkájuk során a korai kezelésbevétel jól működő gyakorlatából származó tapasztalatokat, ajánlásokat. A képzés ez esetben is a Magyar Addiktológiai Társaság által készített szakmai anyagra támaszkodott (Felvinczi–Sebestyén, 2018), kiemelt hangsúlyt helyezve az alábbi témakörökre:

• addiktológiai alapismeretek erősítése;
• hatékony intézményközi együttműködések kialakítása;
• a lakosság támogatása az ellátó intézményekről való ismeretszerzésben és a szol- gáltatások igénybevételében;
• támogató, bizalmi légkör kialakítása a klienssel;
• alapismeretek megszerzése a korai kezelésbevételről és a módszerek alkalmazása;
• hosszú távú együttműködés kialakítása a szakellátásba irányított

A képzés másik fontos elemét a pilotprojekt megvalósítását kísérő folyamatos szupervíziós alkalmak jelentették. Ezek segítették a szakembereket a megfelelő módszerek alkalmazásában, hogy a kliensekben tudatosodjanak, majd rendeződjenek addiktív zavaraik, és megfelelő, specifikusabb ellátási formákba sikerüljön továbbirányítani őket. A szupervíziós alkalmak gerincét az esetek, illetve a hozzájuk kapcsolódó személyes és szakmai reflexiók képezték.

Folyamatos kliensellátás és tevékenységadminisztráció

A pilotprojekt megvalósítási szakaszában az egyes nem addikcióspecifikus ellátásokban folyamatosan zajlott a kliensekkel az adott szolgáltatási szegmensre jellemző tevékenység. A résztvevők feladata az volt, hogy addiktológiai probléma gyanúja esetén a kép- zésben tanultak alkalmazásával tárják fel a problémát, dolgozzanak a tudatosításán és a megfelelő ellátási modalitás megtalálásán. Egyértelműen nem addiktológiai esetkezelési, hanem esetazonosítási, továbbirányítási és minimális intervenciós feladatokat kaptak a kollégák a már látótérbe került ügyfelek esetében. Ez nem jelentette az esetszám növekedését, csak az addiktológiai szempont beemelését az ellátásba, gondozásba.

A tevékenységadminisztráció során a kliensek azonosítása a TDI- (Kezelési Igény Indikátor) kódnak megfelelően történt, így lehetőség nyílt duplikációmentesen nyomon követni az ellátásokban megjelenő, addiktológiai vetületet is hordozó klienseket. A tevékenységadminisztráció szempontrendszere az alábbi témaköröket fedte le:

• kliensadatok;
• az ellátásba kerülés módja;
• a kliens által hozott probléma;
• a segítő által azonosított problémák;
• a beavatkozás során alkalmazott technikák;
• a beavatkozás során alkalmazott kommunikációs elemek;
• a továbbirányítás ténye.

A tevékenységadminisztrációs rendszer kialakítása során a szociális és gyermekjóléti ellátásokban alkalmazott információgyűjtési technikákra támaszkodtunk, a kialakított adatgyűjtési rendszer szolgáltatói oldali megfelelőségét pedig a bevont szakemberekkel folytatott intenzív konzultáció révén biztosítottuk.

Értékelés

A pilotprojekt keretében valódi eredményességértékelésre nem volt lehetőségünk. Az értékelőmunka a bevont szakemberek személyes percepcióit tárta fel abból a szempontból, hogy a kompetenciák bővülése, illetve a képzési és gyakorlati megvalósítás során szerzett tapasztalatok mennyire relevánsak és hasznosíthatók a mindennapi munkában. (Kaló et al., megjelenés alatt).

Az adatok elemzése alapján megállapíthattuk, hogy a szakmai ajánlások relevanciáját és megvalósíthatóságát, illetve a kompetenciákban történt személyes fejlődést eltérő módon értékelték a megkérdezettek, bár voltak pregnáns, egybehangzó tapasztalatok.

A korai kezelésbevétellel kapcsolatos ismeretek és gyakorlatok, valamint a klienssel közös támogató, bizalmi légkör kialakítása különösen fontosnak és relevánsnak bizonyult a különböző adatforrások tanúsága szerint.

A résztvevők arról számoltak be, hogy az esetleges szerhasználati problémákról vagy a szükséges viselkedésváltozásról sikerült nyíltabban és/vagy hatékonyabban kommunikálniuk klienseikkel azokban a helyzetekben, amelyekben a szűrést, a motivációs interjút és a család bevonását alkalmazták munkájukban, illetve a korai kezelésbevétel szemléletével összhangban cselekedtek, reflektálva szakmai működésükre.

Viszonylag háttérbe szorult a szakellátásba irányított klienssel kapcsolatos hosszú távú együttműködés kialakítása, biztosítása (a megkérdezettek nem annyira érezték fontosnak, és kevésbé is tudták megvalósítani a napi gyakorlat során; Kaló et al., megjelenés alatt).

A pilotprojekt általános tapasztalatai és konzekvenciái, a fenntarthatóság kritériumai

A pilotprojekt összességében beváltotta a hozzá fűzött reményeket, ennek ellenére nem tekinthetjük minden elemében sikeresnek. A legnagyobb problémát – a hiányzó ismereteken és gyakorlati készségeken túl – a következő területeken észleltük:

• valamennyi érdekelt fél bevonásával megvalósuló szakmaközi koordináció, központi szakmapolitikai támogatás,
• valamint a probléma relevanciájának valamennyi érdekelt fél körében történő felismerése.

Az alábbiakban röviden elemezzük e két kulcsfontosságú tényezőt, majd áttekintjük, hogy általában milyen előfeltételei vannak egy fejlesztési projekt intézményesülésének.

A szakmaközi koordináció elvi fontossága és gyakorlati hiánya

A pilotprojekt megvalósítása céljából kiválasztott helyszín eleget tett minden előzetesen megfogalmazott intézményi elvárásnak. A szakemberek, akikkel előzetesen több körben egyeztettünk, minden szempontból motiváltak voltak. Azonban már a korai egyeztetési fázisban is fény derült arra, hogy bár a nem addikcióspecifikus szociális és gyermekjóléti ellátásban dolgozó kollégák együttműködési készsége mind egymással, mind az egészségügyi szektorban dolgozókkal roppant nagy, hasonló nyitottságot az egészségügyi alapellátásban vagy a járóbeteg-ellátásban dolgozók részéről nem tapasztalnak. A területen dolgozó háziorvosok, házi gyerekorvosok közül senki nem vállalta a projektben való részvételt. Az előzetes egyeztetések során ugyan többen elismerték a probléma jelentőségét, valamint azt is, hogy az addiktív zavarral küzdők valóban megjelennek a szóban forgó ellátási formákban, azonban többnyire az volt a véleményük, hogy a beteg addiktív zavara nem tartozik az alapellátásban dolgozó orvosokra, nincs felhatalmazásuk ezzel kapcsolatban kérdéseket feltenni vagy javaslatokat megfogalmazni, hiszen e szempontok csak a betegek ellenállását váltanák ki. Felmerült az a szempont is, hogy teljesen szükségtelen az addiktív zavarokkal összefüggésben „felkavarni az állóvizet”, ugyanis az egészségügyi szegmensben dolgozók nem rendelkeznek tudással az intézményrendszer szereplőivel kapcsolatban, továbbá nem birtokolják azokat az ismereteket, melyek alapján az addiktív zavar súlyosságát képesek volnának megítélni. Az e szakemberek által megélt mindennapi nehézségek több okra vezethetők vissza:

1. Az orvosképzésben az addiktív zavarokkal való foglalkozás még mindig nem tekinthető súlyponti témának (Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar, 2020).
2. Az addiktív problémákkal küzdők, illetve a pszichoaktív szert fogyasztók társadalmi megítélése rendkívül kedvezőtlen, ez az alkoholfüggők és az illegális szerhasználók esetében egyaránt igaz. A magyar társadalom szerhasználattal kapcsolatos veszélyészlelését erős hasítás jellemzi: míg az illegális szerek kipróbálását markánsan veszélyesnek látják, addig a legális szerek tekintetében ez az észlelet kevésbé hangsúlyos (Felvinczi et al., 2021). Ez az általános közvélekedés érvényesül a szakemberek körében is, ha nem is olyan mértékben, mint a társadalomban általában (Demetrovics et , 2005, 2007, 2008; Barth et al., 2007).
3. Az egészségügyi és szociális/gyermekjóléti ellátások közötti együttműködés a kliens érdekében különösen is nehezített a szenvedélyproblémák terén.

Összességében tehát azt mondhatjuk, hogy létezik elvi tudás az addikciós problémák koordinált kezelésével kapcsolatban, fel is merül az együttműködés szükségessége, de a gyakorlatban ez csak eseti jelleggel valósul meg, a szakmaközi koordinált fellépés intézményi összetevői hiányosak, gyakran a meglévő lehetőségeket sem aknázzák ki kellő mértékben.

Központi szakmaipolitikai támogatás

A szenvedélyproblémák természetéből adódóan az eredményes problémakezeléshez az érintettek által ismert és elfogadott szakmai iránymutatás, illetve az ennek bázisán kialakuló koordinált fellépés szükséges. A jelenség kezelésével összefüggő szakmai konszenzus azonban önmagában nem kielégítő, főként azért, mert az ellátások túlnyomó többsége központilag szervezett. A képzési portfóliókban (például orvosképzés) a szenvedélyproblémák komplex megközelítése nem elégséges mértékben és szakszerűséggel jelenik meg, az intézményi és jogszabályi környezet nem támogatja az intézményközi és főleg a szektorközi együttműködéseket. Ez megnehezíti a kliensek/betegek szükségletek szerinti ellátását. A szenvedélyproblémával küzdő személyek számos ponton eltérően viselkednek, mint a szomatikus megbetegedésekkel küzdők és/vagy a szociális ellátórendszerben egyéb problémával jelentkezők (például hiányzik a betegségbelátás, nem kellő mértékben motiváltak a változásra). Ugyanakkor azt is fontos felismerni, hogy a szociális ellátórendszerben megjelenő kliensek meghatározó hányadánál jelen van a szenvedélyprobléma is, csak nem ez a vezető tünet, az ellátási folyamatban „felajánlott” probléma. Amennyiben a szakpolitika irányítói felismerik azt a körülményt, hogy az egészségügyi és/vagy a szociális probléma összekapcsolódik bizonyos szenvedélyproblémákkal, akkor vélhetőleg ennek megfelelő ellátási portfólió kialakítására fognak törekedni. A balassagyarmati pilotprojekt tapasztalatai alapján érzékelhető az egészségügyi szegmens relatíve alacsony érdekeltsége, mely értelemszerűen hozzájárult az alacsony részvételi hajlandósághoz. Az érdekeltség hiánya jelentős mértékben annak volt köszönhető, hogy nincs, illetve nem volt központi iránymutatás arról, hogy a szenvedélyproblémák felismerése és megfelelő specifikus ellátásba irányítása feladata az alapellátásnak (a háziorvosoknak). Szintén központi beavatkozást, iránymutatást igényelne az is, hogy a konkrét ellátási modalitásokban egyéb okoknál fogva megjelenő, szenvedélyproblémával küzdő személyeket merre és milyen technikák igénybevételével kellene továbbirányítani. E tekintetben újabb problémára kell rámutatni, nevezetesen az addikcióspecifikus ellátórendszer hiányos, töredezett voltára, sokszor kapacitáshiányára. Ha a háziorvos kiszűri a szenvedélyproblémával küzdő személyt, és egy szakszerűen alkalmazott minimál intervenció segítségével eléri, hogy az ráismerjen a problémára, akkor ezt a kivételes pillanatot fel lehet használni, hogy a klienst specifikus ellátás felé terelje. Ehhez viszont ismerni kellene az ellátást biztosító intézményeket, továbbá kísérni, monitorozni lenne szükséges a következő lépéseket. Ehhez érvényes és naprakész adatbázisokra, valamint a kliens kísérésére kiképzett személyzetre lenne szükség. E viszonylag egyszerű lépéseket azonban csak akkor tudja biztosítani bármilyen nem addikcióspecifikus ellátás, ha a jogszabályi környezet és az intézményi viszonyok lehetővé teszik, sőt, bizonyos esetekben kikényszerítik.

A fenntarthatóság tényezői

Egy fejlesztési projekt intézményesülésének általános feltételei

A fejlesztési projekttel kapcsolatban leggyakrabban megfogalmazódó kritika, hogy az ígé- retes kezdeti lelkesedés, a különböző szinteken megnyilvánuló kreativitás és elkötelezett- ség a projektfinanszírozás elmaradását követően alábbhagy. Ez a tapasztalat a legkevésbé sem tekinthető meglepőnek. A fejlesztési projektek logikája azt diktálná, hogy a sikeres kezdeményezések utóbb az állami, önkormányzati vagy intézményi működés szerves ré- szévé váljanak, hiszen – optimális esetben – bebizonyosodott társadalmi hasznosságuk. Gyakran azonban a fejlesztési projektek nem ezen az átgondoltsági szinten működnek, a pillanatnyi (ez a „pillanat” éveken át is tarthat) finanszírozási lehetőséget maximálisan kihasználják az érdekeltek, azonban a hosszú távú és fenntartható eredményességről nem gondoskodnak. A nemzetközi szakirodalom számos ajánlást fogalmaz meg a fejlesztési projektek fenntarthatóságával kapcsolatban, az alábbiakban ezeket mutatjuk be.

1. Szükséges a hosszú távú és biztonságos finanszírozás feltételeinek biztosítása a sikeresnek bizonyuló fejlesztési projektek esetében.
2. Megalapozott pénzügyi tervre van szükség, amely reálisan és megbízhatóan jeleníti meg a következő periódus anyagi, intézményi és jogszabályi igényeit. Itt is kulcstényező a megfelelő érdekhordozókkal való folyamatos kommunikáció és együttműködés.
3. Megfelelő nagyságrendű forrásokat kell biztosítani a folyamatos értékelési tevékenység érdekében. Az értékelés erőforrás- és időigényes, erre már a tervezési periódusban szükséges gondolni. Különös figyelmet érdemel a folyamatértékelés, ugyanis ez teszi lehetővé, hogy már a pilotperiódusban végre lehessen hajtani a szükséges kiigazításokat, éppen a fenntarthatóság érdekében.
4. Részletes terveket szükséges készíteni, hogy a fejlesztési szakaszból át lehessen lépni az intézményesülés fázisába.
5. Nagyban segíti az intézményesülést, ha az adott fejlesztési projekt illeszkedik a tágabb szakmapolitikai kontextushoz.

A fenti javaslatok általában jelenítik meg a fenntarthatósághoz vezető utat, függetlenül a fejlesztési projekt sajátos tartalmától. A szenvedélyproblémákkal küzdők korai kezelésbevételét célzó fejlesztési projektek esetében a szokásosnál nagyobb körültekintéssel szükséges eljárni, éppen azon tényezők miatt, amelyeket a korábbiakban már említettünk.

Milyen intézkedések lennének szükségesek, amelyek növelnék a korai kezelésbevételi beavatkozások hosszú távú fenntarthatóságának esélyét?

A korai kezelésbevételi beavatkozások, beavatkozásrendszerek kialakítása, a klienspopuláció sajátos szükségleteihez illesztése érdekében mindenképpen szükség van pilotprojektekre. A szenvedélyproblémák sajátos társadalmi mintázódást mutatnak (például Paksi et al., 2021; Horváth et al., 2021), tehát e problémakör kezelése esetében különösen is igaz a „no one size fits all” megállapítás, tehát hogy nem ugyanaz az eljárásrend, beavatkozási mód megfelelő valamennyi kliens esetében. Ha a pilotprojekteket eltérő gazdasági, etnikai, kulturális, ellátórendszeri sajátosságokkal rendelkező helyeken valósítják meg, nagyban hozzájárulhatnak, hogy olyan tartalmi és intézményi megoldásokat lehessen javasolni, amelyek hosszú távon hozzásegíthetnek a probléma eredményesebb és rendszerszintű kezeléséhez.

A rövid távon és bármilyen közegben megvalósítandó korai kezelésbevételi beavatkozás működtetésének feltételei a következők:

• A nem addikcióspecifikus szociális és gyermekvédelmi/jóléti ellátási egységekben legyenek olyan munkatársak, akik alapvető és naprakész addiktológiai ismeretekkel rendelkeznek. E munkatársak lehetnek szociális munkások, speciális képzettségű orvosok, pszichológusok, védőnők. A képzettségi minimum elsajátítása történhet az adott szakterületre vonatkozó hagyományos képzések keretében, de valószínűleg nagyobb hatékonyságú lenne a munkatapasztalattal már rendelkező munkatársak ilyen irányú továbbképzése. Egy ilyen jellegű továbbképzési csomag mintegy 30–50 órát venne igénybe, és ágazati értelemben vegyes csoportokban lehetne megvalósítani. A képzés gerincét az alábbi témakörök adhatnák:
  • a szenvedélyproblémák koncipiálásának elvi alapjai;
  • a szenvedélyproblémák elterjedtsége és társadalmi mintázódása;
  • a szenvedélyproblémák kezelésének modelljei;
  • a szenvedélyproblémák kezelésére szakosodott intézmények sajátosságai, profilja;
  • a korai kezelésbevétel elméleti alapjai, nemzetközi és hazai gyakorlata;
  • a korai kezelésbevétel során alkalmazható, a problémafelismerést elősegítő módszerek, szűrési technikák;
  • az ellátásba irányítás technikái – minimál intervenció, esetmenedzsment, mo- tivációs interjú stb.;
  • kapcsolattartás a társintézményekkel;
  • tevékenységadminisztráció.

A továbbképzést egy erre felhatalmazott szervezetnek kellene megalapítania. Az egyedi képzések indításának feltételeit is szükséges kidolgozni, meghatározni. A közös képzések szükségessége szakmai szempontból nem kérdéses, azonban jelen pillanatban egy ilyen közös képzést nehéz megvalósítani akkreditált formában. Ha mégis sor kerül rá, az főleg a résztvevők személyes motiváltságának, „nagyvonalúságának” köszönhető. A képzéseket követően szupervíziós támogatásra van szükség, vélhetően az eredeti képzési csoportok tagjainak részvételével. Ez a megoldás a szakmaközi kapcsolatok erősödését és a személyes kompetenciákban való támogatottság érzését is kedvezően befolyásolhatja.

• A szakmacsoportok közötti együttműködés támogatása, előmozdítása. Mint a balassagyarmati pilotprojekt tapasztalatai is bizonyítják, a legnagyobb kihívást az egészségügyi alapellátást és a szociális/gyermekjóléti ellátásokat biztosító szakemberek egyidejű megszólítása Egy 2013 és 2017 között, svájci támogatásból megvalósuló pilotprojekt hasonló célkitűzéseket fogalmazott meg, mint amelyeket mi is szem előtt tartottunk a korai kezelésbevételi pilotprojekt során. A svájci támogatásból megvalósuló fejlesztési projekt az egészégügyi alapellátás profiljának bővítését és az együttműködések kiterjesztését célozta. E kezdeményezés homlokterében azonban nem egy speciális betegségcsoport, hanem általában az alapellátási tevékenység hatékonyságnövelése és a járóbeteg-ellátás terheinek csökkentése állt (Dózsa et al., 2017). A projekt mind gazdasági, mind ellátásminőségi szempontból jelentős sikereket mutatott fel, ugyanakkor rendszerbe szerveződésére, további működésére vonatkozó információk nem állnak rendelkezésre. E projekt témánk szempontjából releváns tanulsága, hogy bizonyos, már meglévő intézményi alapokon megszervezhető a szakmaközi együttműködés. Nem szükséges új intézményeket létrehozni, hanem a már meglévő kereteket kell oly módon tágítani, hogy a betegellátási folyamatba egyéb szakmacsoportokat is be lehessen vonni, lehetőleg „házon belülről”. Tehát a szakmaközi együttműködések előmozdítása érdekében rövid távon azt a logikát lenne szerencsés követni, amelyet a praxisközösségek létrehozását támogató projekt keretében már kipróbáltak. Nincs szükség arra, hogy nagy beruházásigényű integrált ellátási modalitások jöjjenek létre, melyek több szakágazat szabályozási és finanszírozási környezetét átalakítják, hanem a meglévő egészségügyi alapellátási és szociális/gyermekjóléti ellátást biztosító intézmények működtetésében kell kisebb kiigazításokat végrehajtani, melyek eredményeképpen lehetőség nyílik a korábban már említett képzettséggel rendelkező szakemberek foglalkoztatására, s így megtörténhet az addiktológiai problémával is küzdő páciensek/kliensek idejekorán történő azonosítása.

• Ahhoz, hogy a szenvedélyproblémával küzdő személy megfelelő ellátásba kerüljön, természetesen nem elégséges az esetazonosítás, szükség van azokra az ellátási modalitásokra is, amelyek a korábban azonosított kliens/beteg ellátását valóban képesek megvalósítani. Mint fentebb már leírtuk, az ellátási lánc töredezett, és számos ponton hiányos, valamint nem tükrözi a progresszivitás iránti elvárást (ellátások piramisa), vagyis minden ellátási szinten körülbelül azonos mennyiségű szolgáltatás áll rendelkezésre, szemben azzal a szakmai ajánlással, mely szerint a kevésbé specifikus és kevésbé definitív megoldást nyújtó ellátási formákból sok, majd a specifikusság emelkedésével egyre kevesebb ellátás biztosítása szükséges. A korai kezelésbevétel eredményes működtetéséhez nem elegendő a nem addikcióspecifikus ellátások felkészítése, hogy észleljék és helyesen azonosítsák az addiktológiai eseteket, hanem a specifikus ellátásokat is fel kell készíteni, hogy új szereplők jelennek meg, s vélhetően nagyobb kapacitásokra lesz szükség a feltárt esetek ellátása érdekében. Tehát minimum háromoldalú az együttműködés, amelynek során (1) az egészségügyi alapellátás és (2) a szociális/gyermekjóléti szolgáltatások az eseteket nem megoldják, hanem feltárják, míg (3) a specifikus egészségügyi és/vagy szociális ellátások a kliens szükségleteihez illeszkedő, azokra reflektáló beavatkozásokat kínálnak. Mindezt azért szükséges hangsúlyozni ezen a ponton, mert tisztában kell lenni azzal, hogy önmagában véve a korai kezelésbevétel intézményi és személyi feltételeinek biztosítása nem vezet automatikusan a helyzet látványos javulásához. Magas szintű szakmapolitikai elköteleződésre, a korai kezelésbevételi programok elveinek és gyakorlati tapasztalatainak ismeretére és szükségletalapú tervezésre lenne szükség az eredményesség érdekében.

Összefoglalás

Tanulmányunkban áttekintettük a Magyar Addiktológiai Társaság által szervezett, a korai kezelésbevétel szakmai megalapozását és elterjesztését szolgálni hivatott projekt legfőbb tapasztalatait, s ezek alapján, valamint a nemzetközi szakirodalom ajánlásait figyelembe véve szempontokat és megoldási módokat javasoltunk egy ilyen kezdeményezés szélesebb körű elterjesztésével és a fenntarthatóságát biztosító tényezőkkel kapcsolatban. Összegzésképpen megállapítható, hogy a korai kezelésbevételi beavatkozásokra az addiktológiai problémákkal küzdők körében különösen nagy szükség van, főleg a problémaviselkedés gyakran rejtőzködő jellege, a kliensek/páciensek alacsony motivációja miatt. Megállapítottuk, hogy a korai kezelésbevétel eredményes működése csak szakmapolitikai elköteleződés, szakmaközi együttműködés és az ezt elősegítő intézményi fejlesztések révén biztosítható.

Összefoglalva: a fenntarthatóságot nagyban segítené, ha az érintett intézmények működési rendjének természetes részét képeznék az addiktológiai fókuszú vezetők/szakemberek, akik képesek és motiváltak arra, hogy a rendszeresen tartott esetmegbeszélő/szupervíziós alkalmakon a korai kezelésbevétel szakmai tartalmát és iránymutatását alkalmazzák. Ehhez szükségesnek tűnik az elkötelezettség felkeltése, a motivációerősítés, a munkaköri rutin kiépítése, az új szemlélet és attitűd fenntartása, támogatása. Minden hatékonyabb és eredményesebb, ha nem önként vállalt feladatként, hanem anyagilag is ellentételezett és szervezetileg támogatott munkavégzésként jelenik meg. A helyi erőforrások figyelembevételével ez történhet egy szervezeten belüli (belsős) szakember munkavégzési profiljának átalakítása és/vagy megfelelő tudással rendelkező külsős szakember alkalmazása révén is.

Absztrakt

A segítő szakemberektől hosszan tartó, intenzív szellemi koncentrációt, érzelmi bevonódást és aktív beavatkozást követel munkavégzésük, miközben a látványos eredmények, pozitív visszajelzések és a hasznosság, sikeresség megélése esetükben viszonylag ritka. A kiégési kutatások a jelenséggel kapcsolatban döntően a szervezeti/munkahelyi kiváltó okokra koncentrálnak, azonban újabb vizsgálatok eredményei szerint az egyén maladaptív tulajdonságai, diszfunkcionális attitűdjei is fontos szerepet játszanak a kimerülésben. A tanulmányban épp ezért térek ki a hitre, amely a segítő személyének lehet mentális támasza, de gátló tényezője is a kiégés felismerésében és időbeni kezelésében. Egyéni életünknek meghatározó része a társas támogatás, amely a kiégés folyamata során nagymértékben csökkenhet. A szupervizor és a szupervizált kapcsolata megelőzheti a segítő szakember teljes kimerülését és elszigetelődését egy elmagányosodott állapotban. Megállapításaim szupervíziós és mentori eseteim feldolgozásán alapulnak.

Kulcsszavak: szupervízió, kiégés, hit, segítés, szerepek

DOI: 10.56699/MT.2024.3.10

„A hajó, amelyik éveket tölt a tengeren, ezernyi kagylót gyűjt össze. A kagylók rátapadnak az aljára, és végül olyan súlyt képeznek, amely veszélyezteti az egész szerkezet biztonságát. A hajónak szüksége van arra, hogy megszabadítsák a kagylóktól, aminek a legolcsóbb és legkönnyebb módja, ha lehorgonyozzák egy édesvízi kikötőben, ahol nem érheti sós víz. A kagylók hamarosan maguktól fellazulnak az oldalán, és lepotyognak. A hajó, terhétől megszabadulva, újra kifuthat a tengerre.”

(Sean Covey)

Tapasztalatom szerint a segítő munka velejárója, hogy – a fent idézett képet használva – akaratlanul is kagylók tömkelege rakódik láthatatlanul a felszín alatt lévő hajótestünkre. Ha a munkánkba fektetett energia és a visszakapott energia aránya felborul, megjelenhet bennünk a kétely önmagunkban és a munkánk hasznosságát illetően. Motivációnkat, elhivatottságunkat és önmagunkat is elveszítjük, megfeneklünk ha erőfeszítéseinkre nem kapunk visszajelzést, elismerést, megerősítést. Csüggedésünk adódhat akár a kliensekkel végzett munkából, akár a terhelt munkatársi közegből, a rendszer működésének zavaraiból vagy a vezetői támogatás hiányából. Épp ezért a kiégés megelőzése érdekében a legjobb szakembernek is szüksége van időről időre az édesvízi kikötésre.

Szupervizorként teret biztosíthatunk a hozzánk érkezőnek, ahol megállhat, és időt kaphat a „kagylói elvesztésére”. Fő feladatunk a keretek biztosítása, melyek között a segítő szakember nyíltan megélheti érzéseit, reflektálhat szakmaiságára és újratervezhet. Közel sem biztos, hogy a folyamat során a „hajó mindegyik kagylótól meg tud válni”, de nem is ez a cél, hiszen szakmai személyiségünk fejlődése folyamatos önismereti munkát feltételez. A szupervízió során a szupervizor megteremtheti az „édesvízi kikötőt” mindössze annyival, hogy a szupervizálttal türelmesen kivárja, míg lehullanak a hajótestről azok a kagylók, amelyekhez el tudnak jutni a felmerülő kérdések mentén. Így könnyebbé és stabilabbá válik a hajó, s újra ki tud futni a tengerre. Ez sok esetben lassú és láthatatlan folyamat, amelybe nem lehet erőszakkal beavatkozni a gyorsítás szándékával, mert akkor – a hajótest esetéhez hasonlóan – kárt tehetünk a hozzánk érkező kollégában.

Írásomban azt szeretném bemutatni, hogy szupervizorként hogyan válhatunk „édesvízi kikötővé”, s hogyan kísérhetjük és segíthetjük a szupervizáltat „kagylói elvesztésében”.

A megfeneklett hajó

A segítői munka során számtalan külső és belső konfliktussal, hatással és stresszel kell megküzdenünk. A hosszan tartó és elhúzódó érzelmi megterhelés hatására egyre kevésbé tudunk saját mentális állapotunkra figyelni. A kialakuló érzelmi, mentális és fizikai kimerülés lassan hatni kezd a társas interakcióinkra, környezetünkre. „Lassan az egyének nem képesek reálisan megítélni sem önmagukat, sem a környezetükben lévő személyek viselkedését, teljesítményét, és kialakul a kiégés szindrómája” (Mihálka, 2015: 9).

A kiégés során az ember testileg, lelkileg elfárad, nem képes kapcsolódni másokhoz, és sok esetben munkaképtelenné válik, éppúgy, ahogy Illés próféta a Hóreb hegy felé vezető úton (1Kir 19,13).

A segítő szakmában dolgozók kimerülési folyamatának legismertebb bemutatása Herbert J. Freudenberger és Gail North (Ónody, 2001) nevéhez fűződik. E kutatók tizenkét szorosan egymásra épülő lépcsőt határoztak meg:

1. A bizonyítani akarástól a bizonyításkényszerig: az egyén célja, hogy ideális segítővé váljon, amit a környezet meg is jutalmaz.
2. Fokozott erőfeszítés: a tökéletesség jegyében a segítő mindent kézben akar tartani, mindent kontrollálni akar, mindent maga csinál, ez fáradtsághoz és a teljesítmény csökkenéséhez vezet.
3. A személyes igények elhanyagolása: a személy életében eluralkodik a munka, ott- hon is ezzel foglalkozik, a személyes életét elhanyagolja, megfeledkezik az ezzel kapcsolatos dolgokról.
4. A személyes igények és konfliktusok elfojtása: a kimerültség fokozódik, amit környezete előtt titkol, túlteljesítéssel kompenzál, a fáradtság fokozódik.
5. Az értékrend megváltozása: a sok lemondás következtében az értékrend is megváltozik, a helyzetek percepciója, megítélése ennek megfelelően torzul, a baráti kapcsolatok
6. A fellépő problémák tagadása: a feladaton, teljesítésen kívül minden más megszűnik, teher, az érdeklődés beszűkül, a kapcsolatok megszakadnak.
7. Visszahúzódás: a környezet iránti érdeklődés megszűnik, az egyén elmagányosodik, az ettől való félelem szorongást vált ki.
8. Magatartás- és viselkedésváltozás: a környezet pozitív jelzéseit nem veszi, a negatív jelzésekre túlérzékeny, jelentősen módosul a személy viselkedése, szélsőségesség
9. Deperszonalizáció: az önérzékelő képesség elvész, idegennek érzi a saját testét, a veszélyérzet eltűnik.
10. Belső üresség: diagnosztizálható tünetek, pszichés zavarok alakulnak ki (például pánikroham, klausztrofóbia).
11. Depresszió: az egyén belső késztetése elfogy, nehéz bármit is csinálni, fáradtság és kétségbeesés jellemzi, az életet értelmetlennek tartja.
12. Teljes kiégettség: a szomatikus és a pszichés veszélyeztetettség egyidejűleg jelentkezi.

Freudenberger a kiégést a következőképpen definiálta: „A szindróma krónikus emocionális megterhelések, stresszek nyomán fellépő fizikai, emocionális, mentális ki- merülés, mely a reménytelenség és inkompetencia érzésével, célok és ideálok elvesztésével jár, s melyet a saját személyre, munkára, illetve másokra vonatkozó negatív attitűdök jellemeznek” (Ónody, 2001: 82)

A kiégés folyamatában elindult segítő szakember sok esetben nem érzi, nem látja értelmét a munkájának, nem tud megújulni, töltődni, erőt meríteni sehonnan. Érdektelenné, rezignálttá válik. Christina Maslach szerint a kiégést három fő jel kíséri, melyek segíthetnek a felismerésében: érzelmi kimerültség (exhaustion), deperszonalizáció (elszemélytelenedés) és csökkent teljesítőképesség (inefficiency) (Rézsó, 2016: 22). A folyamat során az érintett elkötelezettsége csökken a rábízottak, a munkatársai, általában a személyes kapcsolatai iránt. Az elszemélytelenedés legtöbbször közömbös, cinikus hozzáállásban nyilvánul meg másokkal, a munkájával vagy az élettel kapcsolatban is. Sorozatossá válik, hogy belső és külső konfliktusokkal küzd. Elveszíti a hitét önmagában, a környezetében, a motivációját, és negatív gondolkodásmóddal reagál a körülötte lévő helyzetekre. A kiégés során az egyén elszigetelődik, elmagányosodik.

Ha nem talál segítséget, mint láttuk, a hosszan tartó kimerítő állapot fizikai és mentális tüneteket is eredményezhet. Ebben az állapotban a „kagylóink” ledobása létkérdéssé válik, hiszen ahogy a hajó megfeneklik a sok kagyló súlya alatt, az érintett segítő szakember is megakad a munkafolyamataiban, és idővel elveszíti a támogató, megtartó munkatársi, kapcsolati hálót maga körül. A segítségkérés egyik formája lehet ezen a ponton az egyéni szupervízió kezdeményezése.

A szupervízió, avagy a kikötő

Varga Szabolcs megfogalmazásában a szupervízió „önreflektív, öntanulási folyamat, ahol az egyén célja elősegíteni a saját szakmai tevékenységének, működésének hatékonyságát” (Varga, 2016: 242). Ez a folyamat olyan speciális tanulási teret hoz létre, amelyben az ülések során felismerhetjük és megtapasztalhatjuk érzéseinket, szükségleteinket és másokra gyakorolt hatásukat. Feltehetünk olyan kérdéseket, amelyek közelebb visznek tehetetlenségünk, toporgásunk megértése felé, és segíthetnek az egyes esetekkel, személyekkel, döntéseinkkel kapcsolatos érzéseink azonosításában.

A szupervízió reaktívan segíthet a stressz feldolgozásában, és megelőzheti a kiégést. Támogatást adhat szakmai szerepeink, kompetenciáink és felelősségünk átgondolásában, valamint lehetőséget biztosíthat számunkra a „hajó új útvonalának” megtervezésében és a folytatáshoz szükséges motiváció megtalálásában. Nagyon fontos azonban leszögezni, hogy a szupervízió nem direkt tanácsadó, nem krízisintervenciós vagy problémamegoldó közeg. Az a hely, ahol olyan kérdésekkel foglalkozunk, foglalkozhatunk, amelyekre „nincs időnk” a rohanó hétköznapokban.

A szupervízió keretes szerkezetű, eklektikus műfaj, a szupervizor e sajátos tér megteremtéséhez számtalan módszert alkalmazhat. Alapmódszere minden esetben a reflektivitás és a kérdezés. A szupervízióban a hangsúly a szakmai önreflektivitáson van: a szupervizált a szakmai tapasztalataival, kapcsolódásaival, kérdéseivel és megéléseivel dolgozik. Az ülések során újra meg újra visszakérdezve visszatérünk arra, hogy a szupervizált éppen „hol tart”. Folyamatosan reflektáltatjuk a kérdése alakulására és változására. Segítjük az úton, összefoglalunk, átfogalmazunk, kiemelünk és értelmezünk. Reflektív jelenlét nélkül – amelynek mind a szupervizort, mind a szupervizáltat jellemeznie kell – a folyamat elképzelhetetlen.

Nem szabad azonban elfelejtenünk, hogy szakmai személyiségünk nem választható el egyediségünktől és megnyilvánulásainktól. Szakmai jelenlétünk a munka során akaratlanul is összefonódik a személyiségünkkel, és ebből adódóan a szupervízióban elért személyiségfejlődési eredmények nemcsak a szakmai személyiségünkre hatnak, hanem a személyes létünkre is. A szupervízióban a szupervizáltnak lehetősége nyílik a biztonságos érzelmi munkára. E közös munkának az alapja a szupervizált belső elhatározása és elköteleződése a folyamat mellett. A szupervízió eklektikussága teszi lehetővé, hogy személyre szabottan tudjuk kísérni a szupervizáltat a személyiségfejlődés útján.

A szupervizáltat a szupervizor a kérdéseken túl leggyakoribb kiegészítő módszerként a pszicho-, a művészet- és a drámaterápia, illetve különböző tréningtechnikák eszköztárából merítve segíti, támogatja a folyamatban. A technika kiválasztásában két döntő tényező játszik szerepet. Az egyik, hogy a szupervizált kérdése, személyisége mely technikát hívja elő a szupervíziós ülés során. A másik pedig, hogy a szupervizor korábbi szupervíziós munkájában és egyéb szerepeiben melyik módszert alkalmazta a legbiztonságosabban. A technika kiválasztásánál nem szabad elfelejtenünk, hogy a szupervizor elsődleges feladata a biztonságos, támogató légkör megteremtése, hogy az alkalmazott verbális, szituatív vagy vizuális technikák segítsék a szupervizáltat abban, hogy szabadon kifejezhesse szakmai dilemmáit, félelmeit, hibáit, és képessé váljon fejleszteni érzelmi és szociális alkalmazkodóképességét, valamint megküzdési stratégiáit.

Mindezek együttesen tehetik a szupervíziót olyan reflektív térré, amelyben a szakember más szemszögből tekinthet elakadásaira, és ahonnan „hajója” ismét kifuthat.

„Itt és most”, avagy értelem és érzelem

A szupervízió során az itt és mostban dolgozunk. Ehhez a legfontosabb, hogy a szupervizált lássa az itt és most valóságát. Ehhez a „látáshoz hozzátartozik, hogy a szupervizált érzékel, hipotéziseket készít és elenged, rendszerben szemléli a hallottakat és látottakat, valamiképpen stratégiát fogalmaz meg, és igyekszik magában a semlegességet kiművelni, fenntartani” (Tomm, 1990: 112). De az itt és mostnak része az érzelmek beazonosítása és kimondása is, amely lehetővé teszi a szupervizált számára, hogy meglássa a most pillanatában a külső tényezők és a belső érzelmi világa közötti ok-okozati összefüggéseket, hatásokat. Ez elvezetheti helyzete kognitív megértéséhez, és lehetőséget biztosít számára szükségletei beazonosításához.

A jelenleg elfogadott érzelemelméletek mind megegyeznek abban, hogy az érzelmek megjelenése során (előttük, velük egy időben vagy őket követően) mindig történik kognitív információfeldolgozás, mindig megjelennek a fiziológiai és viselkedésváltozások (arckifejezés, metakommunikáció, fizikai aktivitás), majd legvégül mindezen hatások eredőjeként a szubjektív érzelmi észlelés. Ez a folyamat jelenik meg Viktor E. Frankl osztrák neurológus és pszichiáter logoterápiás elméletében, amely az emberi létezést és értelemkeresést három szintre tagolja (Varga, 2015: 405):

1. A szomatikus (testi) szint a biofizikai működés, kémiai és fizikai folyamatok mentén írja le az emberi létezést.
2. A pszichikai vagy lelki szint a kognitív megértés és az emocionális megnyilvánulások szintje, ahol az érzelmek és a megértés van a fő fókuszban.
3. A noétikus vagy szellemi szinten tudjuk az önálló akarat, döntések, az alkotás, a vallásosság és hit, a lelkiismeret, a szeretet és az értékfelfogás oldaláról értelmezni a létezésünket. Ez a szint az emberiség sajátja.

Az ember a szellemi-noétikus dimenzió révén képessé válik az önelhatárolásra és az öntranszcendenciára. Az önelhatárolás által másoktól különálló lénynek éli meg magát, akinek szabadsága van dönteni. A szupervizált ebben a dimenzióban megélheti, hogy egyedi és megismételhetetlen létező. „Az öntranszcendencia azt jelenti, hogy az ember élete nem önmaga körül forog, az emberlét valami olyanra utal, ami nem önmaga” (Szili, é. n.). Az önátadás révén pedig az ember valakinek vagy valaminek a javára lemond

„önmagáról”. Ez a valami lehet egy ügy, például egy személy segítése, szeretete (ahol egy másik ember) vagy a hit (ahol Isten szolgálata áll az egyén létezésének középpontjában). Az önállóság és önzetlenség kettősségéről van szó. Ahogy Martin Buber mondja: az én csak a te révén válik énné (vö. Buber, 1990). Ez a létértelmezés segítheti a leginkább a szupervizáltat. Az önálló akarati döntések mögött meghúzó- dó érzelmek és értékek, mint például a szeretet, keresztyén fogalmak (megbocsátás, testvériesség), jó alapot, kiindulási pontot adhatnak a szupervizált önmagára tekintésének, létezésének és az itt és most megértésének. Ez a reflektív értelmezés lehetőséget ad az egyén továbbfejlődésére.

A szupervízióban a kezdeti kérdésektől elindulva, ezek mentén haladva próbáljuk tudatosítani a külső képet és a belső érzelmi viszonyulást. A binokuláris (mindkét szemmel) látás segítheti a szupervízió során a szupervizáltat helyzete azonosításában. A folyamatban képessé válik az itt és mostban külső szemlélőként meglátni saját helyét és szerepét a munkahelyén, és ez teszi lehetővé, hogy a helyzetben felismerje belső érzelmi viszonyulásait (Siba 2015: 167).

Kesserű Péter azt mondja: „A szupervizor feladata az, hogy támogassa és képessé tegye az esethozót arra, hogy miközben az távolodik jelenlegi helyzetétől, megfigyelje az állapotává vált érzések, érzelmek történetként kavargó-forgó áradatát” (Kesserű, 2015: 178).

Az érzelmeinkkel való tudatos munka közelebb vihet minket a megértéshez. Az érzelmi intelligencia szakértője, Daniel Goleman szerint öt kompetencia határozza meg érzelmeink tudatos azonosítását és használatát:

1. Önismeret (self-awareness): saját aktuális érzéseink ismerete, tudatosítása, érzelmi preferenciáink érvényesítése döntéseink meghozatalánál.
2. Önuralom (self-regulation): érzelmeink kezelése úgy, hogy segítsék és ne akadályozzák feladataink elvégzését, lelkiismeretesség, gyors talpra állás érzelmi hullámvölgyek után.
3. Motiváció (motivation): alapvető preferenciánk mozgatórugóként való felhasználása kezdeményezéseinknél és törekvéseinknél, akadályok leküzdésénél, kudarcok elviselésénél.
4. Empátia (empathy): mások érzelmeinek felismerése, helyzetük, nézőpontjuk átér- zése, másokkal való harmónia, összehangolódás.
5. Szociális készségek (social skills): az érzelmek értelmes kezelése az emberi kapcsolatokban, társasági helyzetek és hálózatok érzékelése, súrlódásmentes együttműdödés, az ilyen képességek felhasználása a vezetésben, mások meggyőzésében, viták rendezésében, az együttműködésben és a csapatmunkában (Tomka–Bőgel, 2010: 277).

Az érzelmeinkkel való kognitív munka eredményessége nagymértékben függ attól, hogy mennyire vagyunk képesek a fenti kompetenciákat készségszinten megélni és integrálni.

„Az érzések az emberi psyché válaszai az észlelésekre és tapasztalatokra” (Weiß, 2011: 80). Annak következtében, hogy a szupervíziós folyamatban nem elmaszkoljuk az érzelmeket, hanem transzparenssé tesszük őket, a szupervizált képessé válik arra, hogy elfogadja saját érzéseit, és tovább tudjon lépni a kognitív megértés szintjére. A teljes folyamatban az érzelmek tudatosulása és kimondása segíti a szakembert szakmai szerepének újrapozicionálásában és „kagylói ledobásában”.

„Jutalom, hogy tehetem”

A szupervízióban a hangsúly a szakmai önreflektivitáson alapuló tanuláson van, de mint említettük, szakmai személyiségünk nem választható el személyiségünk egyéb (lelki, magánéleti, társas) vonatkozásaitól. A két dimenzió hat egymásra, és egyik sem értelmezhető a másik nélkül. Önmagunk definiálása tapasztalataink és a mások által adott visszajelzések alapján fejlődik. Azonban azt, hogy mely visszajelzések lesznek hitelesek számunkra, és hogyan kezeljük ezeket, melyek lesznek formáló vagy romboló hatással ránk, azt az egyéni életünkben kialakított viszonyrendszerek és értékek határozzák meg. Péter azzal keresett meg, hogy szakmai vezetőként úgy érzi, nem tudja jól végezni a munkáját, és cserben hagyja a kollégáit. Péter keresztyén családból származik. Édesapja lelkész és tanár volt, akinek életében a szolgálat volt az első, a család a második, és önmaga szerepelt a legutolsó helyen. Péter ebbe nőtt bele, ez volt az apai mintája. Egyházi iskolába járt, munkahelyei egyházi intézmények voltak. Munkája mellett presbiterként szolgál a gyülekezetében, szabadidejében annak munkáját segíti. A munka és a szolgálat számára sok esetben egy és ugyanaz.

Péter értékei, szokásai a keresztyén alapelvekre épülnek, és önmaga értelmezése kizárólag ezen a szűrőn át valósítható meg. Épp ezért a szupervizált kérdései tekintetében fontos, hogy szupervizorként legyen „terepismeretünk”, értsük a fogalmakat, a kérdések mögött meghúzódó összefüggéseket és a hozzájuk kapcsolódó dilemmákat. Péter esetében a szakmai elakadások terén is mindig jelen van a keresztyén gondolkodás, etika. A vele végzett munka során nagyon sokat jelentett, hogy – szakmai és egyéni tapasztalataim miatt – értettem, mit jelent számára a szolgálat, és hogy tisztáztuk, az ő olvasatában mit jelent keresztyénnek lenni.

Az egyházi közegben a munka és a szolgálat sok esetben összemosódik. „Jutalmam, hogy tehetem” – szól a diakónusok jelmondata, és ez Péter alapeszméje a munkával kapcsolatban. A keretek, kompetenciahatárok nem rajzolódnak ki egyértelműen. Az egyházi intézményekben gyakran a másutt szokásos munkarendtől, munkatempótól eltérően kell dolgozni. A rendszeres, természetes életmód ezekben a munkakörökben gyakran felborul: a rendszeres esti, hétvégi alkalmak és a váratlan élethelyzetek (például halálesetek, betegségek, ad hoc egyházi szolgálatok) lehetetlenné teszik az egyéni ritmus- hoz való igazodást.

„A mentálhigiéné tekintetében a vallásgyakorlás szignifikáns kapcsolatban áll a depresszió, reménytelenség és szorongás alacsonyabb fokával. Védőfaktor az önkárosító magatartásformákkal szemben. Egyes kutatók a vallásosságnak a lelki egészségre gyakorolt pozitív hatásával hozzák összefüggésbe a hála, áhítat, remény, tisztelet megélését. Például a hála érzésének megtapasztalása az emberi kapcsolatokat – legyen az kollegiális, baráti vagy magánjellegű – pozitív irányba befolyásolja. A mentálhigiéné és vallásosság témájával foglalkozva azonban nem lehet figyelmen kívül hagyni a megbetegítő és patológiás formákat, következményeket sem. Elsőnek megemlítendő a társas kirekesztettség érzése, mely azoknál jelentkezik, akik életmódjukkal nem tudnak megfelelni vallásuk normarendszerének, vagy a szigorú erkölcsi előírásokhoz mérten érzik magukat értéktelennek. Előfordul, hogy egyes vallási tanítások nyomán az attól való félelem, hogy bűnt követett el s megszégyenül, dominánssá válik a mindennapokban, ami a lelki egészség szempontjából károssá válhat” (Ferencz, 2018: 33).

Péter esetében jellemzőek voltak a tervezhetetlen munkafolyamatok, a kompetenciahatárok elmosódása, a folyamatos lelki és szellemi próbatétel, amelyek idővel stresszforrássá váltak. Ehhez társult még, hogy vezetői szerepének értelmezésében „tabuvá” váltak valós érzései és megélései. Mint mondta: „A vezető nem lehet gyenge.” Vezetői attitűdjének alapelvei – az, hogy a vezető hűséges, bizakodó, hívő, őszinte, szavahihető, becsületes, megbízható, engedelmes – a szerepéből adódó elvárások miatt sérültek. Ehhez társult még, hogy saját felettese kiszámíthatatlan, nem érhető el a megbeszélt időben, Péter nem kap tőle megfelelő iránymutatást, főnöke kihátrál a döntései mögül, és a konfliktusokban őt teszi felelőssé szakmai vezetőként. Péter vezetőjének viselkedése nagymértékben eltér a Péter által elképzelt keresztyén vezető normarendszerétől.

Péter szakmai személyisége tudja, hogy vezetője több olyan döntést hoz, amelyek szakmailag és etikai szempontból megkérdőjelezhetők. Ezek eredményezik Péter elakadásait, de ő személyes keresztyén szerepében hisz, erre támaszkodik, nem ítélkezik, és elmondása szerint engedelmesen végrehajtja főnöke utasításait. A Bibliában talál is ehhez megerősítést: „Engedelmeskedjetek vezetőiteknek, és maradjatok az ő fennhatóságuk alatt! Hiszen ők felelősek értetek, és figyelmesen vigyáznak rátok és a lelketekre” (Zsid 13,15).

Ehhez társul, hogy Péter fiatalkora óta ismeri felettesét, nemcsak kollégák, hanem barátok is, és e szerepeikben erős kötődést alakítottak ki egymással. Barát, kolléga, keresztyén testvér, beosztott – e szerepek mind jelen vannak az egyes döntési folyamatok során. Ütközésük fékezi Pétert a csoportja melletti elköteleződésben és szakmai döntéseinek meghozatalában, felvállalásában a felettesével szemben. Szakmailag tudja, hogy nem jó ez az irány, de keresztyén emberként alázatos és engedelmes, barátként pedig kitart a vezetője mellett. Ez folyamatos belső konfliktust és stresszt eredményez. E folyamatos feszültség miatt merül fel benne újra meg újra a kérdés, hogy jól végzi-e a munkáját, itt van-e a helye, alkalmas e vezetőnek, és emiatt érzi magát folyamatosan kimerültnek és betegnek.

Rövid távon Péter döntései helyesnek tűnnek, hiszen ezekkel elkerülhető a konfrontáció. Hosszú távon azonban maladaptív hatásúak, hiszen komoly belső konfliktusokat eredményeznek, és folyamatosan rombolják önértékelését, vezetői hitelességét önmaga előtt.

Szabadság és döntés

Az „akarat szabadsága” a determinista felfogással ellentétben azt fogalmazza meg, hogy az ember szabad akarattal rendelkezik, amelyet Istentől kapott. Ezt az akaratszabadságot betegség, éretlenség, szenilitás korlátozhatja ugyan, de megléte nem vonható kétségbe. Erre alapozható az, hogy bárki képes a változásra. Ez minden tanácsadási folyamat – így a szupervízió – és terápia alapja. „Az emberi szabadság nem jelent mentesülést a körülményektől, hanem olyan álláspontok megszerzésére szolgál, amelyek által képesekké válunk a körülményekkel való szembesülésre” (Lukas, 2011: 17). Az ember szabadsága korlátozott, hiszen nem független a körülményeitől, azonban adott a lehetősége arra, hogy ezekkel kapcsolatban hogyan foglal állást. „Végső soron rajta áll a döntés, hogy aláveti-e magát a körülményeknek, vagy a körülmények maguk alá gyűrik-e őt” (Frankl, 1996: 52).

Péter esetében az új munkalehetőségnél érkeztünk el ehhez a ponthoz. A döntés nem volt teljesen magától értetődő. Péter kérdései az alábbiak voltak: Mi lesz a beosztottjaimmal? Mi lesz azzal, amit eddig felépítettem? Mit csinálhattam volna máshogy, hogy a vezetőm elégedett legyen?

Paul Tillich német-amerikai teológus, egzisztencialista filozófus szerint az ember élete nemcsak adomány, kötelezettség is. „Felelősek vagyunk az életünkért. Előbb vagy utóbb fel kell tennünk magunknak a kérdést: mit kezdtünk magunkkal, az életünkkel? Vezetőként ehhez a dilemmához kapcsolódik a másokért való felelősség. Ezt a kérdést hallva bűntudat okozta szorongást érezhetünk, önelutasítást vagy önelítélés okozta szorongást” (Farkas, 2023).

A fejlődés nagyon sok esetben valaminek az elengedésével kapcsolódik össze, valaminek a végét és valaminek a kezdetét jelenti. Azonban az új út, az ismeretlen felé haladva szembe kell néznünk legmélyebb félelmeinkkel, önmagunkkal, és vissza kell tekintenünk, mit hagyunk magunk mögött. Ilyenkor akaratlanul is értékelni kezdjük a veszteségeinket és a lehetőségeinket. Segítő szakemberként a másokért vállalt felelősség a hitelességünk alapja. Szakmaiságunk sokszor megnehezíti a saját magunkért hozott döntéseinket, hiszen hiába látjuk a számunkra helyes utat, nem léphetünk rá mindaddig, míg nem tudjuk szakmailag hitelesen elvégezni, lezárni a már megkezdett munkát. Péternek a szupervíziós folyamat abban segített, hogy képes legyen levetni a szerepeiből adódó láncokat. Azáltal, hogy az egyes konkrét döntési helyzetekben azonosította érzéseit, megértette, milyen kérdések feltétele teszi szabaddá. Képessé vált a szükségletei megfogalmazására, és ezáltal a tanult tehetetlensége megszűnt. Az új munkahelyen „kevesebb kagylóval” képessé vált újra önmagát megőrizve másokat szolgálni.

Hit és szupervízió

Ahogy Péter esetében is fontos volt szerepeinek a tudatosítása, úgy ez számomra is döntő kérdés. „Segítőként magunk felelünk szerepeink tudatosításáért, eszközként való alkalmazásukért a kapcsolat érdekében” (Tésenyi–Joób, 2013: 264). Véleményem szerint ez tehet minket professzionális segítőkké. Ahhoz, hogy szupervizorként definiálni tudjam magam, fontos tudnom, mit is jelent ez a szerep számomra. Tornay Krisztina vizsgálta a keresztény hit és a szupervízió kapcsolatát, és nyolc olyan kapcsolódási pontot is talált, amely összefoglalja mindazt, aminek a segítségével talán a legjobban leírhatom keresztyén szupervizori szerepvállalásomat:

1. Szabadság: A szupervizált szabadsága, a szabad akarat és felelősség mint alapérték és kiindulási pont.
2. Személyközpontúság: A szupervizált tisztelete, egyedisége és a folyamat egyedi volta, mindig kitalálhatatlan újdonsága: a sémákkal és rutinnal szembeforduló irány.
3. Testvériség: Egyik embernek a másikra való rászorultsága, egy közösség, emberi testvériség képe a háttérben: amennyiben a szupervízió, a rálátás egy másik személy vagy csoport közreműködésével, a »személyes találkozás aktualitásában« jön létre.
4. Áldozatvállalás: A szupervizor figyelmében bizonyos értelemben »meghalasztja« saját személyes működését, háttérbe szorítja, és aszketikusan, magáról lemondva a másiknak adja idejét és figyelme teljességét, még azt a kettős figyelmet is, amelynek egyik ága saját, a folyamathoz kapcsolt történéseit figyeli.
5. Kegyelem: A folyamatban való tényleges előrehaladás kegyelmi működés, amely kívül esik az irányíthatóság területén.
6. Szeretet: Aminek nem az érzelmekhez van köze, hanem a másik feltétel nélküli elfogadása, bizalom ajándékozása, ami feltétele a közös munkának, a folyamat megtartója, biztos alap, amelynek megléte a szupervizor részéről bátorságot ad a szupervizáltnak, hogy maga is szeretettel nézze saját történéseit.
7. Nyitottság: A hipotézisekkel és reflexióval való munka állandó nyitottságot jelent, a meglátások újraértelmezésének esélyét teszi lehetővé, változásra tesz képessé a változásnak mint a folyamat alapjellemzőjének tapasztalatával. Nyitottság a folyamat előre nem tervezhetősége miatt a váratlanra, a kontrollálhatatlanra, meglepőre. Bizalom és nyitottság egymás felé, amely a kiszámíthatatlanság ellenére ráhagyatkozásban jelenik meg.
8. Hit: Abban az értelemben szükséges a szupervízió folyamatához, hogy a közös munka során elkerülhetetlenek a sötét szakaszok, sőt, a teljes elbizonytalanodás és akár a szupervizor részéről is bekövetkező zavar. E szakaszok fontosak, és hozzátartoznak a komoly belső munkához. Ugyanakkor a sötétség, káosz beállásakor semmi más fogódzó nincs a továbbhaladáshoz, mint a nyitott figyelem és a sötétség kitartó elviselése, annak biztos tudatában, hogy ez a sötétség tovább- visz, vezet valahová. E pillanatokban nincs semmi támpont, csupán a szupervizor hite és a szupervizáltak bizalma, illetve hite abban, hogy van valami, ami működik, sőt, éppen így működik, a káoszon át. Bátorság szükséges a sötétséghez, s e bátorságnak az alapja az, amit itt hitnek nevezek” (Tornay, 2011: 49–50).

Ezek az alapelvek azok, amelyek „szentjánosbogárként” vezetnek engem mint szupervizort a folyamatban, melyben a szupervizálttal együtt várjuk kagylói lehullását. Az ezen a területen eltöltött immár húsz év alatt számomra is fontos volt, hogy megálljak és számot adjak. A szupervízió során megélt őszinte elfogadás, a szupervizorom „nyelveken szólása” és áldozatvállalása tette hitelessé ezt a műfajt, és segített abban, hogy megújuljak. Ami bizonyossá vált számomra segítői pályafutásom során, hogy a szupervizor és a szupervizált szerepei, érzelmei és szükségletei a másik ember hiteles, őszinte elfogadása révén, a közös gondolkodás és megélések által kapcsolódnak egymáshoz. A szupervízió segíthet megállítani, visszafordítani a kiégés folyamatát, még mielőtt elérne a végére. A folyamatban jelen lévő tudatosítás, kérdezés, szünetek és csendek biztosítják azt a teret, amelyben megélhetjük az elmélyülést az itt és mostban. A belső világra fókuszáltatás pedig lehetőséget ad a szupervizáltnak érzései megélésére, tudatosítására, és arra, hogy egyénként megélje az Istentől kapott döntés szabadságát.