Absztrakt

Félig strukturált interjúk elemzésével vizsgáljuk a kapcsolatot a nappali szolgáltatások és a pszichiátriai ellátórendszer között, annak érdekében, hogy a hálózatokon belüli kapcsolatok megértésén keresztül reális keresztmetszeti képet alakíthassunk ki a szociális és az egészségügyi rendszer határán mozgó ellátóhelyekről, s rámutathassunk strukturális problémákra. A pszichiátriai betegek számára nyújtott szolgáltatások széttagoltak, városon belül is jelentős egyenlőtlenségeket találunk. A valóság(re)konstrukciók segítségével a szakirodalomra és a kutatási kérdéseinkre is reflektálunk; terepen szerzett tapasztalatainkkal releváns konzekvenciákra jutottunk. A kódok és alkódok kialakításával a szöveg egyre mélyebb rétegeit tárhattuk fel. Valamennyi (multikódolt) adatot MAXQDA 2024 felhasználói környezetbe integráltuk. Jelen triangulált kvalitatív elrendezés új szempontokat adhat a területi problémák definiálására, különösen a helyi (munka)közösségek aktuális helyzetének, a működési rendellenességeknek a feltárására.

Kulcsszavak: közösségi pszichiátria, intézménytelenítés, Budapest, kitagolás

DOI: 10.56699/MT.2025.2.6

A pszichiátriai betegek ellátása két alrendszerben valósul meg, elsődlegesen az egészségügy nyújt fekvő- és járóbeteg-szakellátást, illetve a szociális szféra hatókörébe tartozik a pszichiátriai és addiktológiai páciensek közösségi ellátása, amelyet a szociális törvény rögzít (Magyar Országgyűlés, 1993). Korábbi szerzők már utaltak arra, hogy megvalósítható az integrált ellátás az addiktológiai betegek körében is. Az alapvetően kórházcentrikus ellátás helyett törekedni kell új megoldások alkalmazására (Bodrogi, 1998). A közösségi ellátás főbb szolgáltatásai a jogszabály alapján: a lakókörnyezetben történő segítségnyújtás, a meglévő képességek megtartása, fejlesztése, kapcsolattartás a házi- és kezelőorvossal, továbbá pszichoszociális rehabilitáció, szociális és mentális gondozás, megkereső programok szervezése. A törvény a háromdimenziós, holisztikus szemléletű modell felől tekint a pszichiátriai betegekre, megjelenítve azt a komplexitást, amely szükségszerű a szakellátásban. A legfrissebb szakmai ajánlás így definiálja a közösségi ellátás célját: „A közösségi ellátás esetében a közösségi kifejezés arra utal, hogy az érintettek ellátása eredeti lakókörnyezetükben, közösségükben történik, s nem az érintett kiemelésével, intézményi keretek között. A lakókörnyezetben nyújtott szolgáltatás biztosítja, hogy az érintett ott kapjon segítséget problémáira, ahol azok keletkeztek, javítva ezzel a segítséghez jutás esélyét és az igénybevételi hajlandóságot” (EMMI, 2018: 5). A relapszusok megelőzésének közvetlen, modern terepe mindenképpen a beteg saját környezete, és nem a pszichiátriai fekvőbetegosztály (Fallon et al., 1998). Az egészségügyi és a szociális alrendszer között léteznek ugyan laza, főleg informális szakmai kapcsolatok, ám a hatékony, közös szempontrendszer alapján végzett esetkezelés, az indikátortényezők meghatározása, valamint a hatékonyság keresztmetszeti vagy longitudinális mérése az elmúlt évtizedekben nem tudott szervezőelvvé válni, annak ellenére, hogy számos jó gyakorlat kialakulását katalizálták mértékadó szaktekintélyek, például az Ébredések Alapítvány és a Forrásház Gondozási Központ munkatársai (Harangozó et al., 1998), akik évtizedek óta sikeresen alkalmazzák az integrált pszichiátriai ellátás (IPE) modelljét. A bio-pszicho-szociális pillérek dinamikus együttműködése a hatékony ellátásszervezés kulcsa (Fallon et al., 1998). Ian R. H. Fallon és munkatársai összekapcsolták a kórházi kezelésre építő modell és a közösségi ellátáson alapuló keretrendszer előnyeit, így teremtették meg az integrált pszichiátriai ellátás vízióját. A jelen kutatás megszervezésekor is szembesülhettünk azzal, hogy mindkét szféra több olyan szereplővel is dolgozik, akik vonatkozásában egyértelműen érződik az igény az ellátástípusok összekapcsolására. A 2018-ban kiadott szakmai ajánlás említi a gondozókkal való koordinátori kapcsolattartás szükségességét, de a munkaanyagban részletesebb iránymutatást nem adnak az egészségügyi és a szociális ágazati szereplők együttműködésének szükségességéről: „A pszichoedukációs tevékenység kompetenciahatárait felismerve képes a közösségi gondozót segíteni, folyamatosan együttműködve a pszichiáter gondozóorvosokkal” (EMMI, 2018: 29). Több ágenssel találkoztunk, akik a saját területüket védelmezik, sokszor a hatékonyság rovására. Erre a jelenségre és a párhuzamosságra többek között Légmán Anna mutatott rá (Légmán, 2011: 80).

Hazánkban a hagyományos ambuláns, illetve gondozóhálózati ellátás továbbra is medikális szemléletű, gyógyszerközpontú; nem teszi lehetővé a betegek kísérését, hatékony monitorozását, valamint szociális utánkövetését. Bár vannak törekvések arra, hogy a gondozókon belül biztosítva legyen pszichológus és szociális munkás álláshely, továbbá kellő számú és képzettségű szakdolgozó (gondozó), az ellátások minősége a vezetői, illetve szakdolgozói készségektől, attitűdöktől, leterheltségtől függ. Korábbi interjús kutatásunk során a volt Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetben (OPNI, „Lipótmező”) dolgozó, a szakterületükön ma is aktív kollégák elmondták, hogy több intézményben nincs mód a klasszikus kijárós gondozásra, például mert az útiköltségek elszámolása több helyen nem megoldott (Dobai et al., 2024a). Nincsenek egységes járóbetegstandardok a nem medikális ellátásra, a gondozói kapacitástól függően egy-egy páciensre viszonylag kevés idő jut (jellemzően 15–20 perc, amely kizárólag az adminisztrációra és esetleg néhány kérdésre elég). A krónikus betegek utánkövetése, figyelemmel kísérése elmarad a nemzetközi színtéren tapasztalt lehetőségektől, gyakorlatoktól.

1990-től a hazai pszichiátriai ellátórendszer jelentős átalakuláson ment keresztül (Dobai et al., 2024b). A változások első hullámában 1990 és 2007 között számos fővárosi intézmény bezárt, amelyek integrált szemléletű, a betegek állapotát hatékonyan monitorozó terápiás rezsimek voltak. Az elérhető ellátások körét ez az intézkedés jelentős mértékben szűkítette. Az OPNI megszüntetésével a legfőbb módszertani (tanácsadó) és mintaintézmény felszámolását éltük meg. Bár sok kritika érte a kórházi kapacitásokat biztosító intézményt – leginkább éppen a szociális indikációval „megőrzött” betegek miatt (Bugarszki, 2003) –, paradox módon éppen az OPNI sokszínűsége alkalmas lehetett volna az egységes pszichiátriai gyakorlatok monitorozására és a jelentős szervezeti megújulásra (Dobai et al., 2024a); sőt, az egész pszichiátria megújulásával kecsegtetett ez az időszak (Erőss–Veér, 2002), mely a hazai pszichiátria „reneszánsza” volt. A másik legnagyobb veszteség a Szent Rókus Kórház Goldschmidt Dénes, majd Bódog Gyula főorvos által vezetett Pesthidegkúti Pszichiátriai és Pszichoterápiás Osztályának felszámolása volt. Itt a betegek az állapotukhoz igazodva részesülhettek különböző gondozásban, utánkövetésben, amelynek fontos pillére volt a bejárós közösségnek szervezett, célzott terápiás tevékenység.

Egyedül a fővárosban még megközelítőleg hat önálló pszichiátriai osztály bezárására vagy jelentős átalakítására került sor, összevonásokra és költöztetésre, valamint a Palatinus utcai Fővárosi Pszichoterápiás Módszertani Központ (Nagy, 2007) korábbi megszüntetése is idekapcsolható. A szociálpszichiátriai ellátási változatok (Füredi, 2007: 187), rezsimek működéséhez fűződő, könnyen elérhető ambuláns ellátás, a bejárósok számára rendelkezésre álló nappali kórház, a Lipótmezőn üzemeltetett éjszakai szanatórium olyan átmeneti ellátási formák voltak, amelyek jelenleg szűkösen vagy egyáltalán nem állnak a páciensek rendelkezésére; ez a tendencia 1990 óta szinte semmit sem változott (Füredi, 2007: 186). Így teremtődött meg a legsérülékenyebb pszichiátriai/addiktológiai beteg hajléktalan populáció növekedése, hiszen az említett átmeneti ellátások fenntartásával, a biztonságérzet megteremtésével a reszocializációs esélyeket növelni lehetne.

A kórházi ellátás biztonságosságáról szóló források ellentmondásosak. Nyilvánvalóan nem korszerű egy totális rendszerű pszichiátriai intézmény (Dobai, 2023), ahol a paternalisztikus viszonyrendszer jellemző. Az alapvető jogok sérelme sokszor elkerülhetetlen az ilyen intézményekben. A forgóajtó-jelenség miatt a hosszan tartó hatékonyság is megkérdőjelezhető (Dobai, 2023). Az OPNI mint az egyik legnagyobb hazai zárt intézmény megújulása látványos volt a rendszerváltás utáni évektől. Egyre több miliőterápiás műhely alakult benne, a pszichiátriai osztályok egy része megújult, a nappali kórházi és ambuláns, pszichoterápiás kapacitások növelésével, a betegek terápiás célú foglalkoztatásával a reszocializáció lehetősége nyílt meg a megőrző jellegű (kusztodiális) osztályok helyett. Az alacsonyküszöbű szolgáltatások hozzáférhetőbbek, ezeket az ellátásokat a beteg otthonában is végzik (Fallon et al., 1998). (A szakirodalmi fogalomhasználattól eltérően a pszichiátriai betegek közösségi ellátását is a könnyebben hozzáférhető csoportba soroljuk, különösen azért, mert a felvételi kérelem, pszichiáter, illetve neurológus igazolása a vonatkozó szabályozás szerint szükséges ugyan az igénybevételhez, mégis könnyebben hozzáférhető ez a forma, mint például a várólistás gondozói ellátás; SZCSM, 1999). A sokszakmás szolgáltatások humánerőforrás-igénye nagyobb, az ellátáshoz elvárt szakképzettségeket és személyi minimumfeltételeket a vonatkozó rendelet szabályozza (SZCSM, 2000).

Az említett kórházi intézmények megszűnésével egy időben számos kötet jelent meg az intézményreform témájáról. A szerzők bíztak abban, hogy van remény az egységes, átfogó reformra, ahogy ez Nyugat-Európában és Észak-Amerikában megvalósulhatott (Bugarszki, 2003), illetve többen szükségét érezték szakmai összefoglalók, emlékkönyvek kiadásának (például Gádoros, 2023; Nagy, 2022; Bánki M. – Arató, 2008; Oriold, 2008; Füredi, 2007; Németh–Sümegi, 2005). 2007-ben lezárult egy korszak a hazai pszichiátria történetében, megkezdődött az átalakulás.

A továbbiakban röviden összefoglaljuk a szektort jellemző alapvető problémákat. Amikor a pszichiátria érdekérvényesítő képességéről beszélünk, nem lehet a szociális ellátórendszert leválasztva szólni a kérdésről, márpedig számos erre irányuló törekvést lehetett megfigyelni. Ha a klienseket, a problémát „szociális esetként” kezelik (Bugarszki, 2006), az alapvetően egy korszerűnek tűnő zsákutcát jelent. A pszichiátriai betegek szociális szükségleteinek kielégítése a társadalmi térben, illetve a mikroközösségekben megragadott problémakezelés elengedhetetlen.

A tisztán medikális szemlélet és a kizárólag szociális ellátásokon nyugvó, már-már „antipszichiátriai” nézőpont – ez a klinikai pszichiátriában is súlyos zavarokat okozott – nem megfelelő attitűd a betegekkel kapcsolatban, szembemegy az érdekeikkel. Annak ellenére, hogy hazánkban az orvostudományon belüli minden más szakágat megelőzve jött létre a korszerű szakorvosképzés (Füredi, 2007: 183), a pszichiátriai szakterület az orvostudományon belül – hasonlóan a betegekhez – sajnálatos módon sajátos perifériahelyzetben van, illetve negatív diszkriminációnak van kitéve (Füredi, 2007: 183), a kulturális másik pozíciójába lép, perifériára kerül (Dobai et al., 2024b). Ebből a pozícióból rendkívül nehéz anyagi eszközökhöz és humánerőforráshoz jutni. A szétválasztás abszurditására jól rámutat, hogy meglátásunk szerint a hazai közösségi pszichiátriai ellátás bölcsője mindenképpen a védelmet nyújtó terápiás kisközösség, az „Aranyketrec” (Benedek, 2007), ahol az egészségügyi rendszeren belül felszabadultan, mégis terápiás korlátok között megtörténik a meglévő szociális képességek, illetve a megromlott egészségi állapot mellett is az egyénben rejlő lehetőségek kiaknázása. Az intézmények mindenkinek egyformán biztosítottak ilyen szolgáltatásokat, a modern szemlélet szerint pedig mindenkinek a számára legszükségesebb ellátást kell nyújtani (Bugarszki, 2012). Ideális esetben az otthon biztosítja azt a közeget, amely korábban a terápiás közösség próbált lenni. Így a páciensek természetes közegében történhet meg állapotuk stabilizálása, javítása. A célokat, az elveket és a víziót a valóság árnyai elhomályosítják. A pszichiátriai betegek egyéni motivációjának hiánya, a családi kapcsolatok töredezettsége nem kedvez az ellátás közösségi megvalósításának. Amennyiben a társadalmi térben a családok mutatnak is hajlandóságot arra, hogy a pszichiátriai beteg érdekében együttműködjenek a különböző intézményekkel, a szakemberhiány, a kapacitások egyenlőtlensége, az összefésült, jól működő intézményrendszer hiánya nem jó táptalaja a hazai közösségi ellátási rendszernek.

Az intézménybezárásokkal egy időben világszerte megnőtt az igény a korszerű ellátási formák kialakítására, illetve a gazdaságosság monitorozására. A különböző programok célja a kórházi kezelés elkerülése, a kliensek diagnózisához alakított legjobb egészségkimenetel, valamint az önállóság elérése és fenntartása lett. A felsoroltakon túl növekvő igény mutatkozik a hatékony állapotmenedzselésre, amely a siker utáni kifizetések (pay for success) ösztönző finanszírozási rendszerével jól működtethető. Ezen keresztül a multidiszciplináris team érdekeltté tehető a kórházi kezelés redukálásában (Nagy–Túri, 2021: 167). Fontos volna a szakdolgozók korai bevonása az ellátásba, a pszichiátria mint hiányterület jobb megismertetése az új generációkkal. Az egyik mértékadónak tekinthető kutatásban még képzésben lévő ápolók közösségi pszichiátriai ellátóhelyekre való beosztásával kísérleteztek. Ez segítheti az adott betegpopuláció jobb megismerését és a diszkrimináció kiküszöbölését, s az új ápológenerációk motiváltabbá válhatnak arra, hogy később a szektorban vállaljanak munkát (Mngomezulu et al., 2023).

Az Európai Unió mentálisegészségügyi stratégiájáról szóló Zöld Könyv megfogalmazott olyan irányelveket, amelyek az EU-ban végbement intézménytelenítési hullám társadalmi hatásainak kiküszöbölését, az ellátórendszer hatékonyságának növelését célozzák (Európai Bizottság, 2005).

1. Az intézménytelenítés az elkülönülő, nagy létszámú elmeintézetek kiváltására irányuló A bentlakásos forma ennek nyomán nem szűnik meg, hanem kisebb létszámú és léptékű lesz.
2. Az intézménytelenítés nem jelenti szükségszerűen az állam kivonulását a szektorból. Az egészségügyi és szociális szolgáltatások megszervezésére rugalmas, változatos formában kerül sor.
3. Az intézménytelenítés valódi célja nem csupán a földrajzi átrendeződés az ellátórendszeren belül az érintettek távoltartása helyett, hanem a reszocializáció, az integrálás, a társadalomhoz közelebb hozás szellemének érvényesülése is (Bugarszki, 2011).

Hazánkban a fenti irányelvekkel ellentétben nem valósult meg az egységes pszichiátriai ellátórendszer fejlesztése, kisebb-nagyobb összegek álltak (állnak) rendelkezésre minimális reformtörekvések, partikuláris, ideig-óráig működő programok megvalósítására.

Az integrált pszichoszociális ellátás vonatkozásában a határterületi kórképpel rendelkező, például epilepsziás betegségben szenvedő emberek komprehenzív ellátásának is hiányzik a centrumszerű működése, amely alapvető igénye e betegségcsoportnak, ahogy azt a WHO már a 68. Genfi Közgyűlésén is indítványozta; az epilepsziaellátás magas szintű centrumainak létrehozását sürgetve (Halász–Békés, 2022).

Jelen írás elsősorban a pszichiátriai és addiktológiai páciensekről szól, de a komorbid betegek nehézségeire is szükséges rávilágítani. Az egészségügyi és a szociális ellátásokat egységesen kellene szemlélni. Annak a háromdimenziós modellnek az integrációja, mely lehetővé teszi a pszichiátriai betegeket, valamint az össztársadalmi érdekeket figyelembe vevő reszocializációt, a jelenlegi gondozók, illetve a hozzájuk szorosan kapcsolódó szociális kapacitások bázisán a területi igények felmérése mellett elengedhetetlen lenne a továbblépéshez. Terepkutatásunkból is nyilvánvalóvá vált, hogy rendkívül nehezített a betegek utánkövetése; a szociális ellátások az egyes kerületi önkormányzatok szakpolitikai szándékain, a lokálisan rendelkezésre álló anyagi eszközökön, illetve a humánerőforráson múlnak. Így még a fővároson belül is jelentős területi egyenlőtlenségek keletkeznek az ellátás és a szolgáltatások tekintetében.

Célkitűzés

Munkánk a kvalitatív irányzathoz tartozó, a keresztmetszeti vizsgálatok hagyományából merítő trianguláció (Denzin, 2015) segítségével, félig strukturált interjúk, illetve dokumentumok, webes tartalmak elemzésével vizsgálja az összefüggést a nappali formában nyújtott szolgáltatások és a pszichiátriai ellátórendszer között, annak érdekében, hogy a hálózatokon belüli kapcsolatok megértésén keresztül reális keresztmetszeti képet alakíthassunk ki a szociális és az egészségügyi rendszer határmezsgyéjén elhelyezkedő ellátóhelyekről, és rámutathassunk strukturális problémákra. A pszichiátriai betegek számára nyújtott szolgáltatások széttagoltak, a fővároson belül is jelentős egyenlőtlenségeket figyelhetünk meg. A szakirodalomra és kutatási kérdéseinkre is reflektálunk a valóság(re)konstrukciók segítségével. A terepen szerzett tapasztalataink alkalmasak voltak releváns konzekvenciák levonására.

Módszer

A kutatás elrendezése és a résztvevők

A főváros kerületeiben működő, nappali és közösségi pszichiátriai ellátást nyújtó intézmények munkatársaival készített kvalitatív interjúk segítségével árnyaltabb képet kaptunk a munkavállalók pályaszocializációjáról, az OPNI bezárásának észlelt kihatásairól, az intézményekben jelenleg alkalmazott szolgáltatásokról, gyakorlatokról, a napi praxisban felmerülő nehézségekről, az intézmények belső kohéziójáról és az ellátórendszer anticipált jövőjéről. A félig strukturált interjú (Brinkmann–Kvale, 2015) lehetőséget adott arra, hogy alaposabb betekintést nyerjünk az intézmények közösségi szolgáltatásaiba, valamint az ellátóhelyek munkaközösségének belső kapcsolatrendszerébe. Kiemelten lényegesnek tartottuk, hogy a dolgozók szabadon megoszthassák véleményüket, így minden kérdésre a saját szavaikkal reagálhattak.

Az elemzést a Grounded Theory (Sallay–Martos, 2018) segítségével egy új elmélet keretében értelmezhettük (1. ábra). A módszerre jellemző eljárásokat, amelyeket Barney Glaser és Anselm Strauss (2017) dolgozott ki, korábbi empirikus tapasztalatok alapján megbízhatónak ítéltük az általunk feltárni kívánt terület vonatkozásában. A kérdéseinken dinamikusan változtattunk az alanyok válaszait figyelembe véve, azonban ügyeltünk arra, hogy tartalmilag ne sérüljön a kérdéssor eredeti céliránya (Sallay–Martos, 2018).

1. ábra: A pszichiátriai ellátórendszer jelenlegi helyzete a Grounded Theory alapján (saját szerkesztés)

Az interjúkat 2024-ben vettük fel, az esetek többségében az interjúalanyok munkahelyén, elzárt, csendes környezetben. Az egyik alanynak, akinél a helyszíni interjúztatást nem lehetett megoldani, online videóhívásban tettük fel a kérdéseket.

A hangfelvételekből anonimizált átiratok készültek, tárolásuk jelszóval védett számítógépen történt, melyhez egyedül a kutatás vezetője fért hozzá. Az interjúkérdések az táblázatban olvashatók.

1. táblázat: A kutatási interjú kérdései (saját szerkesztés)

A Budapesten működő közösségi pszichiátriai ellátóhelyeket toborzó e-mailen keresztül kerestük fel, amelyben tájékoztattuk őket affiliációnkról, kutatási célunkról és az adatgyűjtés lefolyásának módjáról. Tizenhat intézménynek küldtük el ezt az e-mailt, a végleges mintába öt intézmény tizenkét dolgozója került be. A résztvevők jellegzetességeit a 2. táblázatban gyűjtöttük össze.

2. táblázat: A kutatás résztvevőinek jellegzetességei (saját szerkesztés)

Adatelemzés

Az adatok kódolását a MAXQDA2024 szoftver segítségével végeztük el, amely lehetővé tette, hogy az MP3 formátumú fájlok alapján valós időben kódoljunk. A számítógépes programok által támogatott kvalitatív adatelemzés és a trianguláció összefüggései az utóbbi években népszerű témaként jelentek meg a nemzetközi tudományos diskurzusban (Rädiker–Kuckartz, 2020). Az interjúk kódolása előzetesen egyeztetett kódrendszer alapján történt. Igyekeztünk kifejezni a kiemelkedő eredmények azonosságait és eltéréseit. A kódolási folyamat mellett a MAXQDA szoftver segítségével a legfrissebb szakirodalmat is feldolgoztuk, ami hozzájárult az elméleti háttér és az eredmények értelmezéséhez, valamint kontextusba ágyazásukhoz. Az eredményeket külön-külön és az összefüggések figyelembevételével is vizsgáltuk, majd a Grounded Theory keretrendszerében elemeztük és értelmeztük (Sallay–Martos, 2018).

Etikai megfontolások

A kutatást az ELTE Pedagógiai és Pszichológiai Kar Kutatásetikai Bizottságának előzetes engedélye alapján kezdtük el, amelyet a bizottság a 2024/70. szám alatt hagyott jóvá, és a 2024. március 5-től 2026. december 31-ig terjedő időszakra adott ki. Felvételük, feldolgozásuk és tárolásuk során a GDPR szabályait figyelembe véve anonimizálva kezeltük a személyes adatokat, beleértve a hangzó adatokat is, az etikai engedély szerint. Az interjúalanyok előzetesen átfogó tájékoztatást kaptak a kutatás tárgyáról és céljáról, valamint külön kérésre biztosítottuk számukra a hozzáférést az egyéni interjúk átirataihoz.

Eredmények

Jelenkép – Keresztmetszeti kép

Az elemzések során, szemléletünknek megfelelően, a közösségi pszichiátria, illetve az addiktológia műhelyeit komparatív módon egymás mellett vizsgáltuk. Közelképünk a szociális ellátórendszer felől mutat rá az ellátórendszer egészére. Az elméleti részben utaltunk már a szakirodalomra, a következőkben pedig az interjúk részleteiből közlünk reflexiókkal kísért fontosabb gondolatokat.

Az interjúk elsősorban a jelenlegi állapot felmérésére irányultak. A szakirodalomból is körvonalazódik, hogy az ellátórendszer nehezen elérhetővé vált a betegek számára, különösen 1990 után. Erről így vall az egyik interjúalanyunk: „Azóta több kórház is bezárt, központosítások. Nagyon kevés az orvos, itt még, Budapesten még viszonylag be lehet jutni, de hosszú a várakozási idő… Ha itt nálunk a kerületben pszichiátriára bejelentkezik valaki, akkor 5-6 hét, hogy az orvoshoz bekerüljön” (egy szociális munkás). Az interjúalanyok kiemelik, hogy az első beszélgetésre még könnyű bekerülni a szociális szférában is, viszont a pszichológushoz való eljutás már sokkal nehezebb: „Tehát közel 15-20-an vannak most a várólistánkon. De ilyen térítésmentes ellátás nagyon kevés van” (egy szociális munkás).

A másik sarkalatos probléma a szakterületek közötti átjárhatóság és kommunikáció hiánya. Többen utaltak rá, hogy alapvetően nem jó a viszonyuk a helyi pszichiátriai gondozóval vagy a fekvőbetegosztállyal: „Az együttműködés az változó. A gyermekpszichiáterrel nagyon jó az együttműködésünk. A felnőtt pszichiáterekkel kevésbé” (egy szociális munkás). Saját korábbi tapasztalataink is azt mutatják, hogy sajnálatos módon vannak olyan pszichiátriai osztályok, ahol a gyógyszerek kiosztásán kívül nem folyik érdemi terápia, az orvosok, illetve a pszichológusok vagy leterheltek, vagy nem biztosítanak lehetőséget a pácienseknek terápiás beszélgetésekre: „Nincs terápia, nincs semmi. Ott izé, tengenek-lengenek, jó gyógyszerbeállításhoz ez is kell, csak… És akkor van a nappali kórház, oda is néha szoktak bemenni” (egy szociális munkás). Nappali kórházban klasszikusan a pszichológus és szociális munkás által szolgáltatott szociálterápiák érhetők el.

A szociális ellátási formát a pszichiátriai ellátórendszerben felmerült igény hozta létre a múltban. A már jobb állapotú betegeket a kórházi ellátást követően úgy lehet monitorozni, hogy hazajárhatnak aludni, de a védőháló még biztonságot nyújt, s a relapszusok elkerülése érdekében kezelőorvosi, terápiás kontrollt biztosítanak számukra. A különböző pszichiátriai intézmények bezárásának legnagyobb vesztesei a család nélkül élők voltak, akik végül hajléktalanságba estek; ők a leginkább kitaszítottak: „Azok jártak a legrosszabbul, akik hajléktalanok lettek valamilyen oknál fogva. Nekik abszolút nincs, szinte abszolút nincs ellátórendszer” (egy szociális munkás). A gondozóhálózat elégtelen működéséről is többen nyilatkoztak. „Ez alapján nem tudok képet alkotni erről. De ha az egész pszichiátriai ellátórendszerről van szó, próbálnak minőségi munkát végezni, de hogy amikor 4-5 perc jut egy személyre, akkor szerintem ott nem lehet” (egy szociális munkás).

Sok esetben előkerült az egészségügyi és a szociális alrendszer közötti kommunikáció elégtelensége, a megfelelő színvonalú és mélységű szakmai egyeztetések hiánya. „Szerintem az egyik legnagyobb gond, hogy az orvosi és a szociális ellátórendszerek sokkal kevesebbet kommunikálnak egymással a páciensek érdekében” (egy pszichológus). Az egyik fővárosi mintaintézményben alapvető gondok körvonalazódtak az integrált pszichiátriai ellátással kapcsolatban, mégpedig a modell öndefiníciós problémái, illetve a szakmai kategóriarendszereken belüli helye. Ebből az derül ki, hogy az intézmény által nyújtott interdiszciplináris ellátás mindkét alrendszerhez tartozik, de igazán egyikbe sem sorolható. Véleményünk szerint a rendszer hiányosságai vagy az öndefiníciós nehézségek egyetlen keretrendszerrel, illetve jogszabállyal, a finanszírozás átláthatóvá tételével kiküszöbölhetők lennének. „Igen, hát azt mondanám erre, hogy ugye… ez egy ilyen köztes terület. Köztes terület. Vitatott, hogy mennyiben tartozik ez a… mindenképpen az egészségügy, ugye az egészségügy rendszerébe és a szociális rendszerben működik. Hát vitatott, hogy mennyiben ugye orvosi terület, mennyiben szociális terület, és hát ebben vagyunk mi is” (egy terápiás munkatárs).

Összességében az látszik, hogy egyes speciális betegcsoportok teljesen kizáródnak az elérhető szolgáltatásokból: „Nem hatékonyak [az egyes addiktológiai ellátások], sok benne a stigmatizáció, sok betegcsoport van, aki talán kiszorul, vagy nem kap megfelelő ellátást. Kiemelném itt például a fiatalkorú szerhasználókat, akiknek, hogyha valamilyen komorbid zavara van” (egy pszichológus). A szerhasználók esetében az utánkövetés a legnagyobb probléma az alacsonyküszöbű ellátásoknál: „…nem kell hála Istennek elküldenünk ideggondozóba vagy pszichiátriai gondozóba a klienseinket, ha igen, akkor az itt meg tud történni, ennek a gyógyszernek a beállítása, és akkor aztán ennek a monitorozása, hogy ez rendben van-e, ezek a tünetek így elmennek, vagy akkor így eltűnnek, tehát akkor így hatnak a gyógyszerek” (egy szociális munkás).

A fizikai kapcsolatokon túl a virtuális térben megjelenő információk is kiemelkedően fontosak, ugyanakkor a betegek sokfélék, a papíralapú brosúrák sem mellőzhetők, egyeseknek jobban elmagyarázhatók. Az ellátóhelyek többségének van statikus webhelye. Anyagi erőforrások hiányában néhány általunk vizsgált intézmény felülete nem mondható felhasználóbarátnak, de vannak dinamikusabb, grafikusan is alaposan megszerkesztett felületek. A közösségimédia-felületek használata is rendkívül sokszínű képet mutat. Jellemzően a munkatársak egyéni adottságai, készségei és időbeosztása szab gátat az online tér intenzív használatának. A digitális világban a különböző platformokon való jelenlét elkerülhetetlen, ez a pszichoedukáció kiemelt színtere, a pácienseket el kell érni a modern technika eszközeivel is.

Perspektívák

Egyértelmű igény mutatkozik arra, hogy a társadalmi térben is érezhető változások történjenek, például a fogyatékos és pszichiátriai betegek gördülékenyebb foglalkoztatása, amelyre a XII. kerületben két pozitív példát is említettek: „…munkahely is itt a környéken, ami rehab munkahely, az egyik egy pékség, ez a Bake My Day, a másik pedig egy Ízlelő nevű vendéglő” (egy szociális munkás). A helyi vállalkozások bevonása mérföldkő lehetne a területi ellátásban, de egyelőre a páciensek a stigmatizáció miatt visszautasításoktól szenvednek.

A Kispesti Forrásház az Ébredések Alapítványhoz hasonló szolgáltatásokat kínál, a fizikai térben megvalósítva az egyes ellátások integrációját. „A szociális, egészségügyi és a foglalkoztatási. Akkor így teljeskörűen tudunk a legrászorultabbaknak segíteni” (egy szociális menedzser). Az addiktológiai ellátásban is több helyen látjuk a hárompilléres, bio-pszicho-szociális ellátásszervezés megvalósulását: „Van a pszichoszociális ellátási formákat nyújtó részleg, ami tulajdonképpen maga a szociális munka, az addiktológiai konzultáció, a kliensek esetmenedzselése, az esetvitel, amit szociális munkások, okleveles pszichológusok, addiktológiai konzultánsok …mert ugye ilyet diplomával végzünk. Ugye ez szociális ellátás, közösségi szenvedélybeteg-ellátás és alacsonyküszöbű szolgáltatásokat takarhat. A másik részleg az a klasszikus járóbeteg-ellátás, amiben klinikai szakpszichológus, illetve pszichiáter addiktológus szakorvos dolgozik, tehát hogy mondjuk így, az egészségügyi tevékenységet azt ők végzik. És akkor van még egy harmadik, mondjuk egyszemélyes szolgáltatás, az az ingyenes jogi tanácsadás, amit pedig ügyvéd végzettségű munkatárs végez” (egy szociális munkás). A társadalom és a páciens oldaláról is egyre nagyobb igény mutatkozik arra, hogy a rendszer alkalmas legyen valódi változásokat generálni az egyén életében, visszavezetve őt a munkaerőpiacra. Még mindig megoldatlan problémát jelent e tekintetben a pszichiátriai betegekkel szemben táplált társadalmi előítéletek miatt a magasabb hozzáadott szellemi értéket nyújtó kliensek megfelelő munkához jutása.

Fókuszban a közösségi pszichiátria szolgáltatásai

Ebben az alfejezetben kiemelünk néhány szolgáltatást, amely megteremti a kereteket az egyes ellátóhelyeken, vagy éppen újszerűnek mutatkozik. A közösségi pszichiátria szolgáltatásaihoz való hozzáférés számos helyen az esetmenedzsereken keresztül lehetséges, a szükségletek és az elérhető lehetőségek felmérésére irányuló első beszélgetés, tájékozódás nyomán: „Hivatalosan itt a munkatársak többsége, tehát a szakmai team, ugye terápiás munkatársak vagyunk, azt jelenti, hogy ez a hivatalos a jogszabály szerint. Mint mondjuk, hogy esetmenedzser, tehát az összes ügyfél tartozik valakihez, mint esetmenedzser, tehát egyéni beszélgetések. Mint szakmai vezető, helyettes, sokkal több feladatom is van. És hát mellette csinálok, igen, pár- és családterápiát…” (egy szociális munkás). Egyes szolgáltatások az online térben is elérhetők, ez leginkább a Covid–19-pandémia által kiváltott csendes digitális forradalom következtében valósulhatott meg. „Egy másik héten pedig Zoomon van. Én a zoomos csoportban veszek részt. Igen. És akkor van ugyanúgy kéthetenként a hozzátartozói csoport is Zoomon” (egy terápiás munkatárs).

A kliensek mobilitása betegségcsoportonként eltérő lehet, illetve sokszor a hozzátartozók számára is könnyebbség egy online terápiás/közösségi alkalom. „Az alacsonyküszöbű ellátáson belül be lehet hozzánk térni, illetve az alacsonyküszöbűhöz szoktam most már sorolni az internetes ilyen pszichoedukációt” (egy pszichológus). Az internet segítségével jóval több pszichiátriai vagy addiktológiai beteghez lehet eljutni, programokat kínálni számukra. Az egyik fővárosi intézmény hírlevélben értesíti a klienseket az elérhető szolgáltatásokról, programokról. A szolgáltatások nem egységesek; egyes helyeken a fizikai szükségletek kielégítésétől a magasabb rendű mentálhigiénés szolgáltatásokig terjed a spektrum, a kliensek vezetése tudatos program szerint, a szükségleteikhez igazodva zajlik: „Igen, van egy mosógép. Igen, igen, hozhatják a saját ruháikat, lehet tisztálkodni igény szerint, vagy van erre egy helyiség. Hát ilyen szociálisat, ami egy szociális munkás dolga, azt itt mind csináljuk. Tehát elkísérjük, kitöltjük a papírt, lebeszéljük, letelefonáljuk, családdal tartjuk a kapcsolatot, hogy ha kell, ismerősökkel, egészségügyi ellátást szervezünk, tehát ezért így ezek, amik így amúgy is megvannak. Tartjuk” (egy szociális munkás).

Az általunk felkeresett egyik addiktológiai közösségi ellátóhely is rendszeresen tart online alkalmakat: „Nálunk szakmai vezetésű hozzátartozói csoport van, jelen pillanatban online formában működik, minden szerdán este 6-tól 8-ig, amit kedves kollégám, tehát szakmai vezetésű, az XYZ tart, és egy felépülő hozzátartozó, aki ezt a problémát úgy jó alaposan végigjárta, és megküzdött vele, tehát ők ketten tartják, és akkor becsatlakoznak a Zoom-felületen a hozzátartozók, 10-15-20 ember, azért jó az online itt is, merthogy akár Angliából is be lehet” (egy szociális munkás). A járványhelyzet új igényeket ébresztett fel, amelyek szükségszerűen beépültek az ellátásba (a szolgáltatásokat bővítették, az online térben számos új szolgáltatás jelent meg).

Diszkusszió

Tanulmányunkban kvalitatív vizsgálat segítségével látleletet kívántunk nyújtani a hazai közösségi pszichiátriai és a fővárosi addiktológiai ellátás néhány műhelyéből. Kutatási kérdéseinkkel és vizsgálatunkkal rá kívántunk tekinteni a pszichiátriai betegek jelenlegi helyzetére. Az OPNI 2007-es bezárása, számos fővárosi egészségügyi intézmény mellett az utolsó zászlóshajó megszüntetése mérföldkövet jelentett: új reményeket adott a szakterületnek, a közösségi ellátások, a védett lakhatás elérhetővé válásának ígéretével kecsegtetett az akkor kezdődő időszak. Joggal érezhették többen is, hogy bár a korszerűnek sok tekintetben nem mondható OPNI megújulása nem fejeződhetett be, új fejezet nyílhat a pszichiátriai betegek ellátásában. Az elhibázott, átgondolatlan döntések sorozata végül széttöredezett, számos problémával együtt élő rendszert eredményezett, következetlenségekkel és jelentős szakemberhiánnyal. Fent idézett interjúinkból is jól látható, hogy az egyes közösségek alapvetően leterheltek, de helyileg jól szervezettek, a körülményekhez képest igyekeznek mindent megtenni a hozzájuk forduló kliensek reszocializációjáért, családi és emberi kapcsolataik javításáért. A pszichiátriai betegeket stigmatizáló társadalmi légkör, az őket övező előítéletek, az akkreditált foglalkoztatóknál is tapasztalt hátrányos megkülönböztetés, a speciális szolgáltatások (például az éjszakai szanatórium teljes és a támogatott lakhatás részleges) hiánya, a szükséges, tapasztalt szakemberek elégtelen létszáma jelentős űrt képez a szektorban. A kliensek megkeresése, a családok bevonása is nagy nehézségekbe ütközik.

Sürgető feladat lenne az integrált pszichiátriai ellátás megteremtése a gondozóintézetek bázisain (amit az Ébredések Alapítvány is évek óta szorgalmaz), a rászoruló krónikus pszichiátriai és addiktológiai betegek holisztikus szemléletű, egységes rendszerben zajló gyógyítása, a kapacitások koncentrálása. Vannak fővárosi helyek, ahol a fizikai integráció ugyan jól működik, de a szociális és az egészségügyi ellátás néhány formális vagy informális kapcsolatot leszámítva elszigetelten létezik egymás mellett. A hatékony együttműködéshez közös esetmegbeszélőkre és összehangolt teamekre lenne szükség. Álláspontunk szerint továbbra is égető fontosságú egy átgondolt, a forráselosztás tekintetében is egységes, integrált ellátórendszer kialakítása, amely az egészségügyi és a szociális alrendszer egységes kezelésével és pszichiátriai centrumok kialakításával lehetővé tenné a korszerű betegvezetést és ellátásszervezést, minőség-ellenőrzést, monitorozható szolgáltatások nyújtását. A pszichiátriában jelenleg stagnál az ellátórendszer átalakítása, a „kitagolásra”, illetve átalakításra irányuló kezdeti dinamikus tendenciák a konzerválás irányába mozdultak el. A katarzis eddig elmaradt, de még türelmesen várjuk.